Biên bản Đo khí thải công nghiệp tại hiện trường - Thông tư 27/2025/TT-BCA

 Biểu 01
 (Ban hành kèm theo Phụ lục 05 Thông tư số 27/2025/TT-BCA ngày 14 tháng 04 năm 2025)
 1) ........................................... CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
 (2) .......................................... Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
 ------- ---------------
 Số: ../BB .. 
 BIÊN BẢN ĐO KHÍ THẢI CÔNG NGHIỆP TẠI HIỆN TRƯỜNG
Căn cứ: ...
 .
Hôm nay, hồi . giờ . phút, ngày ....... tháng ...... năm 20...... , tại 
 .
 .., chúng tôi gồm:
1- Đại diện tổ công tác(3): 
 .
2- Đại diện cơ sở có nguồn thải:
 .
3- Tham gia chứng kiến: 
 .
4- Cán bộ kiểm định(3):
1- ......................................................................................................................................
2- ......................................................................................................................................
3- ......................................................................................................................................
Đã tiến hành đo khí thải công nghiệp tại hiện trường theo: ..
..................................................................................................................... , kết quả như sau: QUÁ TRÌNH ĐO:
Loại hình sản xuất: 
Thiết bị đo: .........; Số seri: ...
Ngày hiệu chuẩn ghi trên thiết bị: ..
Ngày tiến hành đo: 
Phương pháp đo: 
Thời tiết trong quá trình đo mẫu: ..
Toạ độ, vị trí đo mẫu: ...
Kết quả đo ống khói số: ..
Thời gian đo ống khói số: ..
 Thông số Đơn vị đo Đo lần 1 Đo lần 2 Đo lần 3
 CO 
 SO2 
 NOx 
 O2 
 Lưu lượng 
Kết quả trung bình các thông số đo của ống khói số: .
 Thông số Đơn vị đo Kết quả trung bình
 CO 
 SO2 
 NOx 
 O2 
 Lưu lượng 
Tính toán kết quả, đổi kết quả đo sang điều kiện chuẩn của Việt Nam:
 Thông số Đơn vị đo Kết quả đo theo điều kiện chuẩn CO 
 SO2 
 NOx 
Tính toán kết quả đo nếu có quy định nồng độ oxy tham chiếu:
 Thông số Đơn vị đo Kết quả cuối cùng
 Oxy tham chiếu 
 CO 
 SO2 
 NOx 
Ghi chú: Kết quả đo trên thiết bị được lưu và in đính kèm biên bản đo khí thải công nghiệp tại 
hiện trường.
Biên bản kết thúc hồi giờ phút, ngày ....... tháng ...... năm 20......
Biên bản này đã đọc cho những người có tên cùng nghe, công nhận đúng và cùng ký tên xác 
nhận dưới đây.
Biên bản này lập thành 3 (ba) bản, một bản giao cho ông/bà .
01 (một) bản đưa vào hồ sơ kiểm tra, 01 (một) bản đưa vào hồ sơ kiểm định.
 Đại diện Cơ sở có nguồn Đại diện chính quyền Đại diện tổ công tác Cán bộ kiểm định
 thải địa phương hoặc (Ký và ghi rõ họ tên) (Ký và ghi rõ họ tên)
 (Ký, ghi rõ họ tên, đóng người chứng kiến
 dấu) Ký và ghi rõ họ tên)
___________________
(1) Ghi tên đơn vị cấp trên trực tiếp.
(2) Ghi tên đơn vị của cán bộ kiểm định.
(3) Ghi rõ họ tên, chức vụ, cấp bậc hàm.