Biên bản Ghi nhận kết quả đối thoại - Thông tư 02/2020/TT-TANDTC

 Mẫu số 11-ĐT (Ban hành kèm theo Thông tư số 02/2020/TT-TANDTC
 ngày 16 tháng 11 năm 2020 của Chánh án Tòa án nhân dân tối cao)
 TÒA ÁN NHÂN DÂN (1) CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
 TÒA ÁN NHÂN DÂN (2) Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
 BIÊN BẢN
 GHI NHẬN KẾT QUẢ ĐỐI THOẠI
 Hôm nay, vào hồi.... giờ.... phút, ngày.... tháng.... năm.........
 Tại Tòa án nhân dân(3)...........................................................................................
 I. Thành phần tham gia:
 - Hòa giải viên:......................................................................................................
 - Người khởi kiện:(4)..............................................................................................
 Địa chỉ:(5) ...............................................................................................................
 Người đại diện hợp pháp của người khởi kiện:(6)..................................................
 Địa chỉ:(7) ...............................................................................................................
 - Người bị kiện:(8) ..................................................................................................
 Địa chỉ:(9) ...............................................................................................................
 Người đại diện hợp pháp của người bị kiện:(10) ....................................................
 Địa chỉ: (11).............................................................................................................
 - Người có quyền lợi, nghĩa vụ liên quan:(12) ........................................................
 Địa chỉ:(13)..............................................................................................................
 Người đại diện hợp pháp của có quyền lợi, nghĩa vụ liên quan:(14) ......................
 Địa chỉ:(15)..............................................................................................................
 - Người phiên dịch:(16) ...........................................................................................
 Địa chỉ:(17)..............................................................................................................
 - Thẩm phán tham gia phiên họp:(18) .....................................................................
 Đã tiến hành phiên đối thoại để các bên thỏa thuận với nhau về việc giải quyết 
khiếu kiện (19) ...............................................................................................................
 II. Kết quả đối thoại:
 Quá trình đối thoại tại Tòa án đã được tiến hành phù hợp và theo đúng quy định, trên tinh thần chủ động và tự nguyện của các bên. Kết quả đối thoại cụ thể như sau:
 2.1. Những nội dung các bên đã thống nhất được:(20)
 (1)..........................................................................................................................
 ...............................................................................................................................
 ...............................................................................................................................
 (2)..........................................................................................................................
 ...............................................................................................................................
 (3)..........................................................................................................................
 ...............................................................................................................................
 2.2. Những nội dung các bên không thống nhất được:(21)
 (1)..........................................................................................................................
 ...............................................................................................................................
 ...............................................................................................................................
 (2)..........................................................................................................................
 ...............................................................................................................................
 (3)..........................................................................................................................
 ...............................................................................................................................
 III. Ý kiến của các bên về việc yêu cầu Tòa án công nhận kết quả đối thoại 
thành
 - Có yêu cầu
 - Không yêu cầu
 Biên bản kết thúc vào hồi . giờ . phút ngày...... tháng..... năm....... và được 
lập thành.... bản, mỗi bên giữ 01 bản, Tòa án nhân dân(22)...................... lưu 01 bản. 
 Các bên Thẩm phán Hòa giải viên
 tham gia đối thoại tham gia phiên họp (Ký và ghi rõ họ tên)
 (Ký và ghi rõ họ tên (Ký, ghi rõ họ tên,
 hoặc điểm chỉ) và đóng dấu) Hướng dẫn sử dụng mẫu số 11-ĐT:
 (1) Ghi tên Tòa án nhân dân cấp tỉnh của tỉnh đó nếu Tòa án nhân dân ghi nhận kết 
quả đối thoại là Tòa án nhân dân cấp huyện (ví dụ: Tòa án nhân dân ghi nhận kết quả đối 
thoại là Tòa án nhân dân quận Đống Đa, thành phố Hà Nội thì ghi “TÒA ÁN NHÂN DÂN 
THÀNH PHỐ HÀ NỘI”; Ghi “TÒA ÁN NHÂN DÂN TỐI CAO” nếu Tòa án nhân dân 
ghi nhận kết quả đối thoại là Tòa án nhân dân cấp tỉnh.
 (2), (3) và (22) Ghi tên Tòa án nhân dân ghi nhận kết quả đối thoại, nếu là Tòa án nhân 
dân huyện, quận, thị xã, thành phố thuộc tỉnh thì ghi rõ tên Tòa án nhân dân huyện, quận, 
thị xã, thành phố thuộc tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương nào (ví dụ: TÒA ÁN NHÂN 
DÂN HUYỆN THƯỜNG TÍN); nếu là Tòa án nhân dân tỉnh, thành phố trực thuộc Trung 
ương thì ghi Tòa án nhân dân tỉnh (thành phố) đó (ví dụ: TÒA ÁN NHÂN DÂN TỈNH HÀ 
NAM).
 (4) và (5) Nếu là cá nhân thì ghi họ tên, địa chỉ nơi cư trú và nơi làm việc; nếu là cơ quan, 
tổ chức thì ghi tên, địa chỉ của cơ quan, tổ chức. Cần lưu ý đối với cá nhân, thì tùy theo độ tuổi 
mà ghi Ông hoặc Bà, Anh hoặc Chị trước khi ghi họ tên (ví dụ: Anh Trần Văn B).
 (6), (7), (10), (11), (14) và (15) Chỉ ghi khi có người đại diện hợp pháp của người khởi 
kiện, người bị kiện, người có quyền lợi, nghĩa vụ liên quan và ghi họ tên, địa chỉ cư trú; 
ghi rõ là người đại diện theo pháp luật hay là người đại diện theo ủy quyền của người khởi 
kiện, người bị kiện, người có quyền lợi, nghĩa vụ liên quan; nếu là người đại diện theo pháp 
luật thì cần ghi chú trong ngoặc đơn quan hệ giữa người đó với người khởi kiện, người bị 
kiện, người có quyền lợi, nghĩa vụ liên quan; nếu là người đại diện theo ủy quyền thì cần 
ghi chú trong ngoặc đơn: “văn bản ủy quyền ngày... tháng... năm...”.
 Ví dụ 1: Ông Nguyễn Văn A; cư trú tại... là người đại diện theo pháp luật của người 
khởi kiện (Giám đốc Công ty TNHH Thắng Lợi). Ví dụ 2: Bà Lê Thị B; cư trú tại... là người đại diện theo ủy quyền của người khởi kiện 
(Văn bản ủy quyền ngày... tháng... năm...).
 (8), (9), (12), (13), (16) và (17) Ghi như hướng dẫn tại điểm (4) và điểm (5).
 (18) Ghi tên Thẩm phán phụ trách hòa giải, đối thoại hoặc Thẩm phán khác do Chánh 
án Tòa án phân công tham gia phiên họp ghi nhận kết quả đối thoại.
 (19) Ghi quan hệ tranh chấp/yêu cầu mà người khởi kiện đề nghị giải quyết.
 (20) Ghi cụ thể lần lượt những nội dung các bên đã thống nhất được. Trường hợp nội 
dung thống nhất đối thoại của các bên liên quan đến quyền, nghĩa vụ của người khác nhưng 
người đó không có mặt tại phiên đối thoại thì phải được ghi rõ trong biên bản.
 (21) Ghi cụ thể lần lượt những nội dung các bên không thống nhất được.