Biên bản ghi nhận sự tự nguyện ly hôn và hòa giải

TOÀ ÁN NHÂN DÂN..(1)
CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
      ., ngày  tháng  năm
BIÊN BẢN
 GHI NHẬN SỰ TỰ NGUYỆN LY HÔN VÀ HOÀ GIẢI THÀNH
Căn cứ vào khoản 2 Điều 186 của Bộ luật tố tụng dân sự;
Căn cứ vào Điều 90 Luật hôn nhân và gia đình;
Căn cứ vào biên bản hoà giải ngày tháng năm
Xét thấy các đương sự thật sự tự nguyện ly hôn và đã thoả thuận được với nhau về việc giải quyết các vấn đề có tranh chấp trong vụ án về hôn nhân và gia đình thụ lý số:/./TLST-HNGĐ ngàytháng năm..
Lập biên bản ghi nhận sự tự nguyện ly hôn và hoà giải thành các vấn đề có tranh chấp trong vụ án do các đương sự đã thật sự tự nguyện ly hôn và thoả thuận được với nhau về việc giải quyết toàn bộ vụ án; cụ thể như sau:(2)
1....
2..
3...
Trong thời hạn 7 ngày, kể từ ngày lập biên bản ghi nhận sự tự nguyện ly hôn và hoà giải thành, nếu đương sự nào có thay đổi ý kiến về sự thoả thuận trên đây, thì phải làm thành văn bản gửi cho Toà án. Hết thời hạn này, nếu không có đương sự nào thay đổi ý kiến về sự thoả thuận đó, thì Toà án ra quyết định công nhận sự thoả thuận của các đương sự và quyết định này có hiệu lực pháp luật ngay sau khi ban hành, không bị kháng cáo, kháng nghị theo thủ tục phúc thẩm.
Các đương sự tham gia phiên hoà giải
(chữ ký hoặc điểm chỉ)
Họ và tên
Thẩm phán 
chủ trì phiên hoà giải