Biên bản giám định y khoa - Nghị định 131/2021/NĐ-CP

 Mẫu số 78
 .. CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
 HỘI ĐỒNG GIÁM ĐỊNH Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
 Y KHOA... ---------------
 -------
 Số: ../GĐYK-.... , ngày ... tháng ... năm 
 BIÊN BẢN GIÁM ĐỊNH Y KHOA
 Khám giám định: ..1
 Hội đồng Giám định y khoa .........................................................2
 Đã họp ngày: tháng .... năm để khám giám định đối với
 Ông/Bà: ........................................................................................... 
 Ngày tháng năm sinh: .....................................................................
 Ảnh 4x6
 Nơi thường trú: ...............................................................................
 CMND/CCCD: .3 .. Ngày ./ ./ .. Nơi cấp: .......
 Số sổ BHXH (nếu có): ....................................................................
 Khám giám định theo đề nghị/giới thiệu của...................................
Giây giới thiệu/văn bản đề nghị số: . ngày tháng .. năm .. (nếu có)
Đối tượng khám giám định: ......................................................................................4
Nội dung cần giám định ............................................................................................
Đang hưởng chế độ (nếu có) ..5 .. tỷ lệ TTCT (nếu có) .........................%
 KẾT QUẢ KHÁM HIỆN TẠI
- Tiền sử
- Kết quả khám hiện tại
 KẾT LUẬN
Căn cứ Thông tư số .6 ngày .. tháng .. năm.................................. 
Hội đồng Giám định Y khoa kết luận:
Ông (bà): ...................................................................................................................
Được xác định: ..7 ..............................................
Tỷ lệ tổn thương cơ thể là: ..8 .%; (ghi bằng chữ %)
Tổng hợp với tỷ lệ % TTCT đã có thì tỷ lệ % TTCT là: ...9.... % (ghi bằng chữ từng số ....)
Đề nghị....................................................................................................................... ỦY VIÊN THƯỜNG TRỰC T/M HỘI ĐỒNG
 (Ký, họ tên) CHỦ TỊCH 10
 (Ký, ghi rõ họ và tên, đóng dấu)
____________________
Ghi chú:
1 Ghi rõ: Khám giám định lần đầu/khám lại/khám phúc quyết (vượt khả năng chuyên môn, đối 
tượng không đồng ý, theo đề nghị của cơ quan QLNN/khám phúc quyết lần cuối).
2 Tên Hội đồng GĐYK tổ chức cuộc họp.
3 Trường hợp chưa có CMND/Thẻ căn cước thì ghi giấy tờ tùy thân hợp lệ khác (Hộ chiếu Giấy 
khai sinh, giấy xác nhận của công an cấp xã nơi ĐTGĐ cư trú kèm theo ảnh của ĐTGĐ có đóng 
dấu giáp lai trên ảnh trong thời gian 6 tháng).
4 Ghi rõ đối tượng khám giám định (ví dụ: Thương binh (TB), Bệnh binh (BB), Chất độc hóa học 
(CĐHH)...)
5 Ghi rõ chế độ đang hưởng (theo giấy giới thiệu).
6 Ghi tên văn bản QPPL làm căn cứ khám giám định phù hợp với đối tượng giám định.
7 Ghi rõ kết luận theo yêu cầu giám định của tổ chức, cá nhân (ví dụ đối với khám giám định 
người khuyết tật thì trong phần này ghi dạng tật và mức độ khuyết tật).
8 Tùy theo yêu cầu và mục đích giám định thì ghi kết luận theo mục 7 hoặc (và) mục 8.
9 Chỉ ghi trong trường hợp khám giám định tổng hợp.
10 Trường hợp Phó Chủ tịch HĐ được Chủ tịch HĐ ủy quyền chủ trì phiên họp kết luận của Hội 
đồng thì ký thay Chủ tịch Hội đồng tại ô (10): “KT. CHỦ TỊCH HỘI ĐỒNG - PHÓ CHỦ 
TỊCH”.