Biên bản giao nhận hồ sơ, tài liệu (Bảo hiểm Xã hội) - Quyết định 1139/QĐ-BHXH

 Mẫu số 4 - Biên bản giao nhận hồ sơ, tài liệu
 TÊN CQ CẤP TRÊN CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
 TÊN CQ, ĐƠN VỊ Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
 ------- ---------------
 ., ngày.... tháng.... năm 20...
 BIÊN BẢN
 Về việc giao nhận hồ sơ, tài liệu
- Căn cứ Quyết định số /QĐ-BHXH ngày ... tháng ... năm 2013 của Bảo hiểm xã hội 
Việt Nam ban hành kèm theo Quy định về công tác lưu trữ trong hệ thống Bảo hiểm 
xã hội Việt Nam;
- Căn cứ .... (Danh mục hồ sơ năm , Kế hoạch thu thập tài liệu năm ..),
Chúng tôi gồm:
BÊN GIAO: ...(Tên đơn vị giao nộp tài liệu)..., đại diện là:
- Ông (bà): .
- Chức vụ công tác: 
BÊN NHẬN: (Lưu trữ cơ quan).............., đại diện là:
- Ông (bà): .
- Chức vụ công tác: .
Thống nhất lập biên bản giao nhận tài liệu với những nội dung như sau:
1. Tên khối tài liệu giao nộp: 
2. Thời gian của tài liệu: ...
3. Thành phần và số lượng tài liệu:
- Thành phần: 
- Tổng số hộp (cặp): .
- Tổng số hồ sơ (đơn vị bảo quản): Quy ra mét giá: .mét
4. Tình trạng tài liệu giao nộp: 
5. Mục lục hồ sơ, tài liệu nộp lưu kèm theo.
Biên bản này được lập thành 02 bản; bên giao (đơn vị giao hồ sơ) giữ 01 bản, bên 
nhận (Lưu trữ cơ quan) giữ 01 bản./.
 ĐẠI DIỆN BÊN GIAO ĐẠI DIỆN BÊN NHẬN
 (Ký và ghi rõ họ tên) (Ký và ghi rõ họ tên)