Biên Bản Hội Chẩn Bệnh Nghề Nghiệp

 CƠ QUAN CHỦ QUẢN CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
 TÊN CƠ QUAN, ĐƠN VỊ Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
 ------- ---------------
 BIÊN BẢN HỘI CHẨN BỆNH NGHỀ NGHIỆP
1. Thành phần hội đồng hội chẩn
- Chủ tịch hội đồng: Họ tên: Chức vụ: ______________________
- Thư ký hội đồng: Họ tên:___________________ Chức vụ: 
______________________
(*) Bác sỹ hội chẩn phim X-quang bệnh bụi phổi phải có chứng nhận kỹ năng đọc phim 
về bệnh bụi phổi.
2. Thời gian hội chẩn: _____________________________________________________
3. Thông tin về bệnh nhân cần hội chẩn
Họ và tên: ____________________________Năm sinh: 
___________________________
Nam/Nữ: 
_________________________________________________________________
Nghề/công việc __________________________Thời gian làm nghề/công việc 
________
Tiếp xúc với yếu tố có hại trong quá trình lao động: 
______________________________
Phân xưởng/vị trí lao động: 
__________________________________________________
Tên đơn vị: 
_______________________________________________________________
Tỉnh/Thành phố: 
___________________________________________________________
4. Tóm tắt bệnh nghề nghiệp
4.1. Lâm sàng
______________________________________________________________________
____
______________________________________________________________________
____
4.2. Cận lâm sàng
______________________________________________________________________
____
______________________________________________________________________
_____
5. Kết luận của hội chẩn
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
 ......, ngày ...... tháng ..... năm ......
 Thư ký hội đồng Chủ tịch Hội đồng
 (Ký, ghi rõ họ tên) (Ký, ghi rõ họ tên và đóng dấu)