Biên bản hội chẩn chuyên khoa - Quyết định 1003/QĐ-BYT

 Phụ lục 3
 TÊN ĐƠN VỊ CHỦ QUẢN CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
 TÊN CƠ SỞ GĐYK Độc lập - Tự do - Hạnh phúc 
 ------- ---------------
 , ngày tháng năm 
 BIÊN BẢN
 HỘI CHẨN CHUYÊN KHOA (ghi tên chuyên khoa....)
Thời gian: Từ giờ phút, đến giờ phút
Địa điểm hội chẩn: ............................................................................................................... 
Thành phần tham gia hội chẩn:
- Chủ trì hội chẩn.................................................................................................................. 
- Thư ký hội chẩn.................................................................................................................. 
- Giám định viên tham gia hội chẩn (ghi đầy đủ họ tên, chuyên khoa của từng GĐV
- Thành phần khác (ghi đầy đủ họ tên, trình độ chuyên môn, lý do mời ...)
Hội chẩn đối với
Ông/Bà Sinh năm: 
.............................................. 
Đối tượng giám định............................................................................................................. 
Số CMND/Thẻ CCCD/Hộ chiếu: 
.......................................................................................... 
Thương tích, bệnh, tật cần hội chẩn chuyên khoa: ............................................................. 
 KẾT QUẢ HỘI CHẨN CHUYÊN KHOA (ghi mô tả chi tiết kết quả khám chuyên khoa: Lưu ý: Chỉ mô tả kết quả khám chuyên 
 khoa và kết luận những vấn đề được Cơ sở GĐYK yêu cầu, ý kiến đề nghị bảo lưu nếu 
 có)
............................................................................................................................................. 
............................................................................................................................................. 
............................................................................................................................................. 
............................................................................................................................................. 
 KẾT LUẬN
............................................................................................................................................. 
 .... ngày tháng năm
 Thư ký Chủ trì
 GIÁM ĐỊNH VIÊN
 (tất cả các giám định viên, thành phần khác tham gia hội chẩn ký và ghi rõ họ tên)