Biên bản Hội chẩn chuyên môn (khám giám định y khoa) - Quyết định 1003/QĐ-BYT

 Phụ lục 5
 CƠ QUAN CHỦ QUẢN CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
 TÊN CƠ SỞ GĐYK Độc lập - Tự do - Hạnh phúc 
 ------- ---------------
 Số: ./GĐYK-(1) .., ngày .. tháng .. năm .
 BIÊN BẢN HỘI CHẨN CHUYÊN MÔN
 Khám giám định: .(2)
Cơ quan thường trực Hội đồng GĐYK 
 .(3).............................................. 
Địa điểm hội chẩn: ................................................................................................................ 
Thành phần tham gia hội chẩn:
- Chủ trì hội 
chẩn.................................................................................................................... 
- Thư ký hội chẩn................................................................................................................... 
- Giám định viên tham gia hội chẩn (ghi đầy đủ họ tên, chuyên khoa của từng GĐV) 
......... 
- Thành phần khác (ghi đầy đủ họ tên, trình độ chuyên môn, lý do mời ...)
Đã hội chẩn ngày: .tháng . năm . để hội chẩn đối với:
Ông/Bà: Sinh ngày . tháng . 
năm.................................. 
Chỗ ở hiện tại: ...................................................................................................................... 
Giấy CMND/Thẻ CCCD/Hộ chiếu số: .(4)... Ngày ./ ./ .. Nơi cấp: 
........................ 
Khám giám định theo đề nghị/giới thiệu của......................................................................... Giấy giới thiệu/ văn bản đề nghị số: ..ngày .. tháng .năm .. (nếu có)
Đối tượng khám giám định: .............................................................................................. 
(5)
Nội dung KGĐ................................................................................................................... 
(6)
Đang hưởng chế độ (Thương tích, bệnh tật, bệnh nghề nghiệp...) tỷ lệ ..% 
(7)
 KẾT QUẢ KHÁM HIỆN TẠI
Tiền sử: Ghi rõ tiền sử điều trị thương tích, bệnh, tật; dị dạng, dị tật, bệnh nghề nghiệp, 
thời gian bị thương hoặc bị TNLĐ, kết quả khám giám định lần trước nếu cần. Nội dung 
kết luận Biên bản GĐYK liên quan đến lần giám định này
Kết quả khám giám định hiện tại: Ghi rõ các kết quả khám giám định hiện tại về lâm 
sàng, cận lâm sàng có giá trị để Hội đồng GĐYK kết luận.
 KẾT LUẬN
Căn cứ Thông tư số..(8)...ngày tháng...năm...và Thông tư ., Cơ quan thường trực 
Hội đồng Giám định Y khoa (3).... kết luận:
Ông (bà):............................................................................................................................... 
Được xác định: ..(9) 
......................................................................... 
Tỷ lệ tổn thương cơ thể là : ..%; (ghi bằng chữ (10) ..................................... 
%)
Tổng hợp với tỷ lệ % TTCT đã có thì tỷ lệ % TTCT là: ..(11) % (ghi bằng chữ 
....(10) %)
Ý kiến bảo lưu khác: ............................................................................................................. 
 Thư ký Các thành viên tham gia Hội CHỦ TRÌ
 (Ký, ghi rõ họ tên) chẩn (Lãnh đạo Cơ quan thường (Ký, ghi rõ họ tên) trực Hội đồng GĐYK)
Ghi chú:
(1). Ghi rõ đối tượng khám giám định theo quy định hiện hành, ví dụ: Thương binh (TB), 
Bệnh binh (BB), Chất độc hóa học (CĐHH), Bệnh nghề nghiệp (BNN), Tai nạn lao động 
(TNLĐ), Nghỉ hưu trước tuổi (H), tuất (T), nghỉ thai sản (TS), sinh con thứ ba (SC), 
Người khuyết tật (NKT), Khám tuyển nghĩa vụ quân sự (NVQS)... Trường hợp chưa có 
quy định ghi “khác”
(2). Ghi rõ: Khám giám định Lần đầu/lại/Khám phúc quyết (vượt KNCM, đối tượng 
không đồng ý, theo đề nghị của Cục QLKCB/Cục NCC)/Khám phúc quyết lần cuối.
(3). Tên Hội đồng GĐYK tổ chức cuộc họp.
(4). Trường hợp chưa có CMND/Thẻ căn cước/Hộ chiếu thì ghi giấy tờ tùy thân hợp lệ 
khác (Giấy khai sinh, giấy xác nhận của công an cấp xã nơi ĐTGĐ cư trú kèm theo ảnh 
của ĐTGĐ có đóng dấu giáp lai trên ảnh).
(5). Ghi phù hợp từng đối tượng theo quy định hiện hành: Thương binh (VT bổ sung/VT 
còn sót/VT tái phát), Bệnh binh, Chất độc hóa học, trường hợp con ghi thêm (con đẻ của 
người hoạt động kháng chiến), Bệnh nghề nghiệp (lần đầu, tái phát, tổng hợp...), Tai nạn 
lao động (lần đầu, tái phát, tổng hợp...), Hưu trí, tuất, nghỉ thai sản, Người khuyết tật, 
Khám tuyển nghĩa vụ quân sự 
(6) Ghi rõ thương tích, bệnh, tật cần giám định
(7) Ghi rõ đang hưởng chế độ gì và tỷ lệ tổn thương cơ thể nếu có (theo văn bản mà đối 
tượng đang được hưởng chế độ trợ cấp).
(8). Ghi tên Thông tư làm căn cứ khám giám định phù hợp với đối tượng giám định. 
Trong trường hợp xác định tỷ lệ tổn thương cơ thể thì ghi tên Thông tư quy định bằng tỷ 
lệ tổn thương cơ thể sau Thông tư nêu trên
(9). Ghi rõ kết luận theo yêu cầu giám định của tổ chức, cá nhân. Đối với khám giám 
định Người khuyết tật ghi rõ Dạng tật và Mức độ khuyết tật, có thể không cần ghi Tỷ lệ 
TTCT
(10) Ghi bằng chữ tỷ lệ TTCT theo số đếm, ví dụ 52% (Năm hai)
(11). Chỉ ghi trong trường hợp khám giám định tổng hợp.