Biên bản hủy sổ BHXH, thẻ BHYT - Quyết định 505/QĐ-BHXH

 Mẫu C10-TS
 (Ban hành kèm theo QĐ số: 
 505/QĐ-BHXH
 ngày 27/3/2020 của BHXH Việt 
 Nam)
 Bảo hiểm xã hội . CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
 Bảo hiểm xã hội . Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
 BIÊN BẢN HỦY SỔ BHXH, THẺ BHYT
 Hôm nay, ngày .. tháng .. năm ..., tại cơ quan BHXH .............. Hội đồng xử lý sổ 
BHXH, thẻ BHYT hỏng không sử dụng được tỉnh, thành phố: ...........
 - Ông (Bà): .., Chủ tịch;
 - Ông (Bà): .., Ủy viên;
 - Ông (Bà): .., Ủy viên;
 - Ông (Bà): .., Ủy viên;
 Căn cứ các biên bản kiểm tra sổ BHXH, thẻ BHYT định kỳ hàng quý, sau khi xác định số 
lượng, thực trạng sổ BHXH, thẻ BHYT không sử dụng được, Hội đồng hủy sổ BHXH, thẻ BHYT xử lý 
theo quy định của BHXH Việt Nam, cụ thể như sau:
 I. BÌA SỔ BHXH:
 1. Số lượng: ..............................................................................................................
 2. Tình trạng: ............................................................................................................
 II. THẺ BHYT:
 1. Số lượng: ..............................................................................................................
 2. Tình trạng:.............................................................................................................
 III. PHƯƠNG PHÁP XỬ LÝ: (Cắt, xén, xé; đốt; khác)
 IV. KIẾN NGHỊ:
 Biên bản được lập vào hồi ...... giờ ..... phút cùng ngày, sau khi có sự thống nhất của các thành viên 
tham gia. Biên bản được lập thành 03 bản, 02 bản lưu tại BHXH tỉnh, 01 bản gửi về BHXH Việt Nam để báo cáo.
 CÁC ỦY VIÊN CHỦ TICH HỘI ĐỒNG
 (Ký, ghi rõ họ tên, chức danh) (Ký tên, đóng dấu)
Nguồn: Quyết định 505/QĐ-BHXH