Biên bản Kiểm định Kỹ thuật An toàn (Bình chịu áp lực) - Thông tư 54/2016/TT-BLĐTBXH

 Phụ lục 02
 MẪU BIÊN BẢN KIỂM ĐỊNH KỸ THUẬT AN TOÀN BÌNH CHỊU ÁP LỰC
 (Tên tổ chức KĐ) CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
 ------- Độc lập - Tự do - Hạnh phúc 
 ---------------
 .., ngày . tháng . năm ..
 BIÊN BẢN KIỂM ĐỊNH KỸ THUẬT AN TOÀN (BÌNH CHỊU ÁP LỰC)
 Số : .
 (Theo biên bản ghi chép hiện trường số: ..)
Chúng tôi gồm:
1. . . Số hiệu kiểm định viên: 
. . 
2. . . Số hiệu kiểm định viên: 
. . 
Thuộc:. . . . . . 
 . 
Số đăng ký chứng nhận của tổ chức kiểm định: . . .
Đã tiến hành kiểm định: 
. . . . .
Của (ghi rõ tên cơ 
sở):. . . . ..
Địa chỉ (trụ sở chính của cơ 
sở):. . . . .
Địa chỉ (Vị trí) lắp đặt: 
. . . . ..
Quy trình kiểm định áp 
dụng:. . . . 
Chứng kiến kiểm định và thông qua biên 
bản:. . .
1. . Chức vụ: 
. . 
2. . Chức vụ: 
. . 
 I - THÔNG SỐ CƠ BẢN CỦA BÌNH
Loại, mã hiệu: Áp suất thiết kế: bar Số chế tạo: ... Áp suất làm việc : .. bar
Năm chế tạo: .... Dung tích : ...lít
Nhà chế tạo: .... Môi chất làm việc : ..
Công dụng của bình: . .. Nhiệt độ làm việc: .. .0C 
Ngày kiểm định lần trước: .. Do: .. .. 
 II- HÌNH THỨC KIỂM ĐỊNH
 Lần đầu □ ; Định kỳ □ ; Bất thường □
Lý do đối với trường hợp kiểm định bất thường: 
. . 
 III - NỘI DUNG KIỂM ĐỊNH
1. Kiểm tra hồ sơ:
- Nhận xét: 
. . . . ..
- Đánh giá kết quả: Đạt □ Không đạt □
2. Kiểm tra kỹ thuật bên ngoài, bên trong:
 Hạng mục kiểm tra Đạt Không đạt
Vị trí lắp đặt
Sàn, cầu thang thao tác
Chiếu sáng vận hành
Tiếp địa chống sét, tiếp địa an toàn.
Tình trạng bề mặt kim loại các bộ phận chịu áp lực
Tình trạng mối hàn, các mối nối.
Các van, thiết bị phụ trợ
Van an toàn
Áp kế
Đo mức
Các thiết bị an toàn, đo lường, tự động khác
- Nhận xét: 
. . . . .. - Đánh giá kết quả: Đạt □ Không đạt □
3. Thử nghiệm:
 Nội dung Môi chất thử Áp suất thử (bar) Thời gian duy trì 
 (phút)
Thử bền
Thử kín
Thử vận hành
- Nhận xét: 
. . . . ..
- Đánh giá kết quả: Đạt □ Không đạt □
 IV- KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ
1. Bình được kiểm định có kết quả: Đạt □ Không đạt □
2. Đã được dán tem kiểm định số: . Tại vị trí: ..
3. Áp suất làm việc: . bar
4. Nhiệt độ làm việc: .°C
5. Áp suất đặt của van an toàn: ..bar
6. Các kiến nghị:. . . . 
Thời gian thực hiện kiến 
nghị:. . . . ..
 V - THỜI HẠN KIỂM ĐỊNH
Kiểm định định kỳ ngày . tháng . năm ..
Lý do rút ngắn thời hạn: .. . 
Biên bản đã được thông qua ngày . tháng . năm 
Tại:. . . . 
 .
Biên bản được lập thành .. bản, mỗi bên giữ . bản./.
 CHỦ CƠ SỞ NGƯỜI THAM GIA KIỂM ĐỊNH VIÊN
 Cam kết thực hiện đầy đủ CHỨNG KIẾN (ký, ghi rõ họ, tên)
 và đúng thời hạn các kiến (ký, ghi rõ họ, tên)
 nghị
 (Ký tên và đóng dấu)