Biên bản kiểm định kỹ thuật an toàn (Cần trục tự hành) - Thông tư 54/2016/TT-BLĐTBXH

 Phụ lục 02
 MẪU BIÊN BẢN KIỂM ĐỊNH KỸ THUẬT AN TOÀN 
 (CẦN TRỤC TỰ HÀNH)
 (Tên tổ chức KĐ) CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
 ------- Độc lập - Tự do - Hạnh phúc 
 ---------------
 .., ngày . tháng . năm ..
 BIÊN BẢN KIỂM ĐỊNH KỸ THUẬT AN TOÀN
 (CẦN TRỤC TỰ HÀNH)
 Số : .
 Chúng tôi gồm :
 1. . . Số hiệu kiểm định viên: 
 . . 
 2. . . Số hiệu kiểm định viên: 
 . . 
 Thuộc tổ chức kiểm 
 định:. . . . .
 Số đăng ký chứng nhận của tổ chức kiểm định: 
 . 
 Đã tiến hành kiểm định (Tên thiết bị): . 
 Tên tổ chức, cá nhân đề nghị: 
 .. .. 
 Địa chỉ (trụ sở chính của cơ sở): 
 Địa chỉ (Vị trí) lắp 
 đặt: . 
 Quy trình kiểm định, tiêu chuẩn áp dụng: 
 Chứng kiến kiểm định và thông qua biên bản: . 
 ..
 1 Chức vụ: . 
 2 Chức vụ: 
 I - THÔNG SỐ CƠ BẢN CỦA THIẾT BỊ
- Mã hiệu: - Vận tốc quay: v/ph - Số chế tạo: - Vận tốc di chuyển máy trục m/ph
 (với các loại thiết bị tự hành):
- Năm chế tạo: - Tầm với thực tế / thiết kế: m
- Nhà chế tạo: - Độ cao nâng móc thực tế / thiết m
 kế (chính, phụ):
- Trọng tải thiết tấn - Trọng tải ở tầm với lớn nhất tấn
kế(max): thực tế / thiết kế:
- Vận tốc nâng: m/ph - Công dụng: 
 II- HÌNH THỨC KIỂM ĐỊNH
 Lần đầu □ ; định kỳ □ ; bất thường □
 III - NỘI DUNG KIỂM ĐỊNH
 A. Kiểm tra hồ sơ: 
 Không Ghi 
 TT Danh mục Đạt TT Danh mục
 đạt chú
 1 Lý lịch 2 Biển kiểm soát ..
B. Kiểm tra bên ngoài; thử không tải:
 TT Cơ cấu; bộ Đạt Không Ghi TT Cơ cấu; bộ Đạt Không Ghi chú
 phận đạt chú phận đạt
 1 Móc 15 Cơ cấu nâng 
 chính/móc phụ
 phụ
 2 Cụm puly 16 Cơ cấu nâng 
 cần
 3 Cáp nâng 17 Cơ cấu ra vào 
 chính cần
 4 Cáp nâng 18 Chân chống 
 phụ (xích)
 5 Giằng cần 19 Còi/chuông
 6 Cáp nâng cần 20 Kết cấu kim 
 loại, cần
 7 Cơ cấu nâng 21 Khung máy 
 chính trục
 8 TB báo tốc 22 Phanh nâng 
 độ gió phụ
 9 Thiết bị 23 Phanh nâng 
 khống chế độ cần cao
 10 Thiết bị 24 Thiết bị báo 
 khống chế tầm với và tải 
 góc nâng cần trọng tương 
 ứng
 11 Đối trọng 25 Hệ thống điều 
 khiển
 12 Cơ cấu di 26 Hệ thống thủy 
 chuyển lực
 13 Phanh nâng 27 Cơ cấu quay
 chính
 14 Phanh di 28 Phanh cơ cấu 
 chuyển quay
C-Thử tải:
 TT Vị trí treo Đạt Không Tầm với Trọng tải Tải thử Tải thử động (tấn)
 tải và kết đạt (m) tương ứng tĩnh (tấn)
 quả thử (tấn)
 1 Tầm với R=
 nhỏ nhất
 2 Tầm với R=
 lớn nhất
 3 Cần phụ
 4 Chiều dài 
 cần chính
 5 Độ ổn định
 TT Đánh giá kết Đạt Không Ghi TT Đánh giá Đạt Không Ghi 
 quả đạt chú kết quả đạt chú
 1 Kết cấu kim 6 Phanh cơ 
 loại cấu quay
 2 Phanh nâng tải 7 Phanh di 
 chuyển
 3 Phanh nâng cần 8 Chân chống 
 (dải xích)
 4 Thiết bị chống 9 Hệ thống 
 quá tải (nếu có) thủy lực
 5 Cáp nâng tải 10 Hệ thống điều khiển
 IV - KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ
1. Thiết bị được kiểm định có kết quả: Đạt □ Không đạt □
2. Đã được dán tem kiểm định số .tại ..
3. Đủ điều kiện hoạt động với trọng tải lớn nhất là: .......... tấn, tương ứng tầm với . m.
4. Các kiến nghị: ..
Thời hạn thực hiện kiến nghị: ..
 V - THỜI HẠN KIỂM ĐỊNH
Kiểm định định kỳ: ngày tháng năm 
Lý do rút ngắn thời hạn (nếu có): 
Biên bản đã được thông qua ngày . tháng . năm ..
Tại:. . . . 
Biên bản được lập thành .. bản, mỗi bên giữ . bản./.
Chúng tôi, những kiểm định viên thực hiện việc kiểm định thiết bị này hoàn toàn chịu 
trách nhiệm về tính chính xác các nhận xét và đánh giá kết quả kiểm định ghi trong biên 
bản ./. 
 CHỦ CƠ SỞ NGƯỜI CHỨNG KIẾN KIỂM ĐỊNH VIÊN
Cam kết thực hiện đầy đủ, (ký, ghi rõ họ, tên) (ký, ghi rõ họ, tên)
 đúng hạn các kiến nghị 
 (ký tên và đóng dấu)