Biên bản Kiểm định kỹ thuật an toàn (Hệ thống Lạnh) - Thông tư 54/2016/TT-BLĐTBXH

 Phụ lục 02
 MẪU BIÊN BẢN KIỂM ĐỊNH KỸ THUẬT AN TOÀN HỆ THỐNG LẠNH
 (Tên tổ chức KĐ) CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
 ------- Độc lập - Tự do - Hạnh phúc 
 ---------------
 .., ngày . tháng . năm ..
 BIÊN BẢN KIỂM ĐỊNH KỸ THUẬT AN TOÀN 
 (HỆ THỐNG LẠNH)
 Số : .
 (Theo biên bản ghi chép hiện trường số: ..)
Chúng tôi gồm:
1. . . Số hiệu kiểm định viên: 
. . 
2. . . Số hiệu kiểm định viên: 
. . 
Thuộc: . . . 
 .
Số đăng ký chứng nhận của tổ chức kiểm định: . . .
Đã tiến hành kiểm định: 
. . . . .
Của (ghi rõ tên cơ 
sở):. . . . ..
Địa chỉ (trụ sở chính của cơ 
sở):. . . . .
Địa chỉ (Vị trí) lắp đặt: 
. . . . ..
Quy trình kiểm định áp 
dụng:. . . . 
Chứng kiến kiểm định và thông qua biên bản: 
 . . 
1 . . .. Chức vụ: 
 . . 
2 . . ... Chức vụ: 
 . . 
 I -THÔNG SỐ CƠ BẢN CỦA HỆ THỐNG
Mã hiệu : Số chế tạo: Môi chất lạnh: . Nhà chế tạo: . Năm chế tạo: . Năng suất lạnh: .. 
Áp suất làm việc lớn nhất: 
Phía cao áp: .. bar Phía hạ áp: .. bar Trung gian: .. bar
Công dụng: 
Ngày kiểm định gần nhất: .Do: 
 II - HÌNH THỨC KIỂM ĐỊNH
 Lần đầu □ ; Định kỳ □ ; Bất thường □
Lý do trong trường hợp kiểm định bất thường: 
. . 
 III - NỘI DUNG KIỂM ĐỊNH
1. Kiểm tra Hồ sơ: 
- Nhận xét: 
. . . . ..
- Đánh giá kết quả: Đạt □ Không đạt □
2. Kiểm tra kỹ thuật bên ngoài, bên trong: 
 Hạng mục kiểm tra Đạt Không đạt
Vị trí lắp đặt, khoảng cách
Chiếu sáng vận hành
Thông gió
Sàn, cầu thang thao tác.
Tiếp địa an toàn, nối trung tính.
Máy nén
Thiết bị ngưng tụ
Thiết bị tách dầu
Thiết bị bay hơi.
Thiết bị tách ẩm
Thiết bị tiết lưu
Tình trạng kim loại các bộ phận, chi tiết chịu áp lực.
Tình trạng mối hàn, mối nối các bộ phận, chi tiết chịu áp lực Đường ống dẫn môi chất
Các loại van và phụ tùng đường ống
Bảo ôn cách nhiệt
Các thiết bị phụ trợ
Hệ thống, thiết bị, phương tiện phòng chống cháy nổ
Van an toàn.
Áp kế
Các thiết bị đo lường, bảo vệ, an toàn và tự động khác
Đánh giá kết quả: 
- Nhận xét: 
. . . . ..
- Đánh giá kết quả: Đạt □ Không đạt □
3. Thử nghiệm:
 Nội dung thử Bộ phận Môi chất thử Áp suất thử (bar) Thời gian duy trì 
 (phút)
Thử bền Cao áp
 Hạ áp
Thử kín Cao áp
 Hạ áp
Thử vận hành
Đánh giá kết quả: 
- Nhận xét: 
. . . . ..
- Đánh giá kết quả: Đạt □ Không đạt □
 IV - KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ
1. Hệ thống được kiểm định có kết quả: Đạt □ Không đạt □
2. Đã được dán tem kiểm định số: Tại vị trí: 
3. Áp suất làm việc lớn nhất: 
 Cao áp: bar . Hạ áp: bar Trung gian: bar
4. Áp suất đặt của cơ cấu an toàn: Vị trí Áp suất mở (bar) Áp suất đóng (bar)
Van an toàn phía cao áp
Van an toàn phía hạ áp
Rơ le cao áp
Rơ le hạ áp
5. Các kiến nghị: 
Thời gian thực hiện kiến nghị: .
 V - THỜI HẠN KIỂM ĐỊNH
Kiểm định định kỳ ngày . tháng . năm ..
Lý do rút ngắn thời hạn (nếu có): .. . 
Biên bản đã được thông qua ngày . tháng . năm ..
Tại:. . . . 
 .
Biên bản được lập thành .. bản, mỗi bên giữ . bản./.
 CHỦ CƠ SỞ NGƯỜI THAM GIA KIỂM ĐỊNH VIÊN
 Cam kết thực hiện đầy đủ CHỨNG KIẾN (Ký, ghi rõ họ và tên)
 và đúng thời hạn các kiến (Ký, ghi rõ họ và tên)
 nghị
 (Ký tên và đóng dấu)