Biên Bản Kiểm Định Kỹ Thuật An Toàn (Hệ Thống Máng Trượt) - Thông tư 54/2016/TT-BLĐTBXH

 Phụ lục 02
 MẪU BIÊN BẢN KIỂM ĐỊNH KỸ THUẬT AN TOÀN 
 (HỆ THỐNG MÁNG TRƯỢT)
 (Tên tổ chức KĐ) CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
 ------- Độc lập - Tự do - Hạnh phúc 
 ---------------
 .., ngày . tháng . năm ..
 BIÊN BẢN KIỂM ĐỊNH KỸ THUẬT AN TOÀN 
 (HỆ THỐNG MÁNG TRƯỢT)
 Số : .
 (Theo biên bản ghi chép hiện trường số: ..)
 Chúng tôi gồm:
 1. . . Số hiệu kiểm định viên: 
 . . 
 2. . . Số hiệu kiểm định viên: 
 . . 
 Thuộc tổ chức kiểm 
 định:. . . . 
 Số đăng ký chứng nhận của tổ chức kiểm định: 
 . . .
 Đã tiến hành kiểm định (Tên thiết bị): . 
 Tên tổ chức, cá nhân đề nghị: 
 . .. .. 
 Địa chỉ (trụ sở chính của cơ sở): 
 Địa chỉ (Vị trí) lắp đặt: 
 . 
 Quy trình kiểm định, tiêu chuẩn áp dụng: 
 Chứng kiến kiểm định và thông qua biên bản:
 1 Chức vụ: 
 2 Chức vụ: 
 I- THÔNG SỐ CƠ BẢN CỦA THIẾT BỊ:
- Loại: .- Nhà chế tạo: 
 - Mã hiệu: . - Độ dốc trung bình: 
 .%
- Số chế tạo: . - Chiều dài đường chạy: 
 mét
- Năm chế tạo: - Công dụng: 
- Tải trọng làm việc tối đa trên mỗi máng trượt: .. Kg/ người
 II- HÌNH THỨC KIỂM ĐỊNH:
 Lần đầu □ ; Định kỳ □ ; Bất thường □
 Lý do trong trường hợp kiểm định bất thường: 
 . . 
 III- NỘI DUNG KIỂM ĐỊNH:
 A.Kiểm tra hồ sơ kỹ thuật:
 TT Danh mục Đạt Không Ghi TT Danh mục Đạt Không Ghi chú
 đạt chú đạt
 1 Lý lịch thiết bị 3 Nhật ký vận 
 hành
 2 Hồ sơ có liên 4 Sổ theo dõi bảo 
 quan dưỡng sửa chữa
 B. Kiểm tra bên ngoài:
 TT Cơ cấu, bộ phận Đạt Không Ghi chú TT Cơ cấu, bộ Đạt Không Ghi 
 đạt phận đạt chú
 Nhà ga
 1 Kết cấu xây dựng 4 Tiếp đất bảo vệ
 2 Cầu thang bộ (lối 5 Tủ điện
 thoát)
 3 Hệ thống chiếu 6 Khoảng cách an 
 sáng toàn.
 Tuyến Trượt
 1 Trụ đỡ 4 Lưới bảo vệ
 2 Hành lang bảo 5 Đài quan sát
 dưỡng, thoát hiểm
 3 Biển báo 6 Đèn chiếu sáng
 Đường trượt
 1 Tình trạng lòng 5 Độ rộng lòng máng máng
 2 Khe giãn nở nhiệt 6 Vật liệu máng
 3 Độ dày lòng máng 7 Biển báo hiệu
 4 Lưới bảo vệ 8 Tầm quan sát
 9 Đèn chiếu sáng
C.Thử vận hành không tải:
 TT Kết quả thử không Đạt Không Ghi TT Kết quả thử Đạt Không Ghi 
 tải đạt chú không tải đạt chú
 1 Tình trạng hoạt 3 Hệ thống lòng 
 động hệ thống máng
 2 Hệ thống điện
D. Thử vận hành có tải:
 TT Kết quả thử tải Đạt Không Ghi TT Kết quả thử tải Đạt Không Ghi 
 đạt chú đạt chú
 1 Toàn bộ hệ thống 5 Độ văng cho 
 phép
 2 Hệ thống bơm 6 Độ nhám lòng 
 nước máng trượt
 3 Hệ thống van an 7 Hệ thống cứu hộ
 toàn
 4 Kết cấu đỡ máng 8 Hệ thống báo 
 và các trụ đỡ. hiệu
 IV- KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ
1.Hệ thống máng trượt được kiểm định có kết quả: Đạt □ ; Không đạt □ 
Đủ điều kiện hoạt động với tải trọng lớn nhất: (kg)
2. Đã được dán tem kiểm định số tại ..
3. Các kiến nghị: .
Thời gian thực hiện kiến nghị: .
 V- THỜI HẠN KIỂM ĐỊNH
Thời gian kiểm định lần sau: Ngày . tháng .năm 
Lý do rút ngắn thời hạn kiểm định (nếu có): . ..
Biên bản đã được thông qua ngày .. tháng .. năm 20 ..
Tại: 
Biên bản được lập thành .. bản , mỗi bên giữ ..bản./. CƠ SỞ SỬ DỤNG NGƯỜI CHỨNG KIẾN KIỂM ĐỊNH VIÊN
 Cam kết thực hiện đầy đủ (Ký, ghi rõ họ, tên) (Ký, ghi rõ họ, tên)
và đúng hạn các kiến nghị
 (Ký tên và đóng dấu)