Biên bản Kiểm định Kỹ thuật An toàn (Máy Khoan và Máy Đóng Cọc) - Thông tư 09/2018/TT-BXD

 Phụ lục D1
 MẪU BIÊN BẢN KIỂM ĐỊNH KỸ THUẬT AN TOÀN MÁY KHOAN VÀ MÁY ĐÓNG CỌC
 (Cơ quan quản lý cấp trên) CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
 (Tên tổ chức KĐ) Độc lập - Tự do - Hạnh phúc 
 ------- ---------------
 , ngày tháng . năm 
 BIÊN BẢN KIỂM ĐỊNH KỸ THUẬT AN TOÀN (MÁY KHOAN VÀ MÁY ĐÓNG CỌC)
 Số: 
 Chúng tôi gồm:
 1 Số hiệu kiểm định viên: ..........
 2 Số hiệu kiểm định viên: ..........
 Thuộc tổ chức kiểm định: ..........................................................................................
 Số đăng ký chứng nhận của tổ chức kiểm định: ........................................................
 Đã tiến hành kiểm định (Tên máy):............................................................................
 Tên tổ chức, cá nhân đề nghị: ....................................................................................
 Địa chỉ (trụ sở chính của cơ sở): ...............................................................................
 Địa chỉ (vị trí) lắp đặt:................................................................................................
 Quy trình kiểm định, tiêu chuẩn áp dụng:..................................................................
 Chứng kiến kiểm định và thông qua biên bản: ..........................................................
 1 Chức vụ:..................................
 2 Chức vụ:..................................
 I. THÔNG SỐ CƠ BẢN CỦA MÁY
 1. Máy khoan cọc nhồi
Mã hiệu (tên gọi): Lực kéo max tời chính: kN
Số chế tạo (số khung/số máy): Lực kéo max tời phụ: kN
Năm chế tạo: Thiết bị đẩy kéo gầu: Nhà chế tạo: Lực đẩy xuống: kN
Chiều sâu đào (max): M Lực kéo lên: kN
Đường kính khoan (max): M Hành trình kéo đẩy: mm
Chiều sâu đào max khi dùng mũi M Mô men khoan: kN.m
khoan vít:
Công suất động cơ: kW Tốc độ quay gầu khoan: v/ph
Chiều rộng máy cơ sở: mm Khối lượng máy: tấn
Chiều rộng xích di chuyển mm Dẫn động:
Vận tốc di chuyển: km/h
 2. Máy thi công tường trong đất
Mã hiệu: Chiều sâu hố đào (m):
Số chế tạo: Độ thẳng đứng hố đào %:
Năm chế tạo: Tốc độ quay của cơ cấu quay (v/ph):
Nhà chế tạo: Chiều rộng xích (mm):
Áp lực lên nền đất (Mpa): Công suất động cơ (kW):
Tốc độ di chuyển (km/h): Thể tích gầu đào (m3):
Lực kéo cáp lớn nhất (kN): Bán kính làm việc của gầu đào (mm):
Chiều dài hố đào (mm): Trọng lượng làm việc (tấn):
Chiều rộng hố đào (mm):
 3. Máy đóng cọc
Model máy cơ sở Model búa
Loại giá búa Góc nghiêng giá Về phía trước: 
búa, độ
 Về phía sau: 
 Về phía phải: 
 Về phía trái: 
Tầm với giá, 
m: 
Sức nâng, 
tấn: 
 II. HÌNH THỨC KIỂM ĐỊNH
 Lần đầu □ Định kỳ □ Bất thường □
 III. NỘI DUNG KIỂM ĐỊNH
 1. Kiểm tra hồ sơ kỹ thuật
 - Nhận xét:..................................................................................................................
 - Đánh giá kết quả:................................................................................................................
 Kết luận
 TT Hạng mục kiểm tra Ghi chú
 Đạt Không đạt
 1 Lý lịch
 2 Hồ sơ kỹ thuật
 3 Bảng thông số kỹ thuật
 4 Bản vẽ
 2. Kiểm tra bên ngoài thử không tải
 Kết luận
 Stt Cơ cấu và bộ phận kiểm tra Ghi chú
 Đạt Không đạt
 1 Các biển cảnh báo (dịch ra tiếng Việt) 2 Bình chữa cháy và vị trí lắp đặt
Hệ thống di chuyển và đối trọng
 3 Xích, bánh sao chủ động, bị động
 4 Phanh cơ cấu di chuyển
 5 Chỉ báo góc nghiêng máy cơ sở
 6 Đối trọng và liên kết
Toa quay
 7 Toa quay
 8 Phanh toa quay
 9 Thiết bị khống chế góc quay
Hệ thống thủy lực
 10 Thùng dầu, đường ống dẫn, khớp nối
 11 Bơm dầu và mô tơ thủy lực
 12 Các xi lanh thủy lực
 13 Các van an toàn
Tời chính, tời phụ và tời thứ 3 (nếu có)
 14 Tang cuốn cáp
 15 Khóa tang
 16 Phanh
 17 Ròng rọc
 18 Cáp và cố định cáp
Hệ thống điện 19 Ắc quy và giá lắp
 20 Thiết bị điện
 21 Còi
 22 Chiếu sáng làm việc
Cơ cấu công tác
 23 Kết cấu bộ phận giá dẫn hướng
 24 Liên kết giữa các đoạn giá dẫn hướng
 25 Liên kết giữa dẫn hướng và máy cơ sở
 26 Chỉ báo tầm với giá dẫn hướng
 27 Chỉ báo góc nghiêng giá dẫn hướng
 28 Phanh nâng, hạ giá dẫn hướng
 Cụm công tác (đầu khoan, búa đầu khoan, 
 29
 búa)
 30 Cơ cấu nâng, hạ cụm công tác
 31 Phanh cơ cấu nâng, hạ cụm công tác
 32 Thiết bị khống chế độ cao cụm công tác
 33 Các cơ cấu che chắn
 3. Thử tải
 Kết luận
 STT Hạng mục thử Ghi chú
 Đạt Không đạt
 Tầm với: .m
 Tải được nâng và kéo trượt theo dẫn 
 1 Tải trọng thử tĩnh (tấn): 
 hướng với 100% tải danh nghĩa
 Tải trọng thử động (tấn):... Tải được nâng và kéo theo phương án Tầm với: ..m
 2
 treo tự do, với 125% tải danh nghĩa Tải trọng thử tĩnh (tấn): ....
 Tải được nâng và kéo theo phương án Tầm với: ..m
 3
 treo tự do, với 100% tải danh nghĩa Tải trọng thử động (tấn): 
4. Đánh giá kết quả sau thử tải
 Kết luận
STT Hạng mục thử Ghi chú
 Đạt Không đạt
 1 Hoạt động di chuyển
 2 Hoạt động quay
 3 Hoạt động nâng hạ, nghiêng giá dẫn hướng
 4 Hoạt động khoan hoặc đóng cọc
 5 Các hoạt động khác
 IV. KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ
1. Máy được kiểm định có kết quả: Đạt □ Không đạt □
2. Đã được dán tem kiểm định số Tại...................
3. Đủ điều kiện hoạt động với trọng tải lớn nhất là: .tấn, tương ứng tầm với m.
4. Các kiến nghị: ........................................................................................................
Thời hạn thực hiện kiến nghị:....................................................................................
 V. THỜI HẠN KIỂM ĐỊNH
Kiểm định định kỳ: ngày .. tháng ..năm 20 
Lý do rút ngắn thời hạn kiểm định (nếu có)
Biên bản đã được thông qua ngày . tháng năm 20 ..
Tại: .............................................................................................................................
Biên bản được lập thành . bản, mỗi bên giữ .. bản.
Chúng tôi, những kiểm định viên thực hiện việc kiểm định máy này hoàn toàn chịu trách nhiệm 
về tính chính xác các nhận xét và đánh giá kết quả kiểm định ghi trong biên bản./. CƠ SỞ SỬ DỤNG NGƯỜI CHỨNG KIẾN KIỂM ĐỊNH VIÊN
 (Ký tên và đóng dấu) (Ký, ghi rõ họ và tên) (Ký, ghi rõ họ và tên)
Cam kết thực hiện đầy đủ, đúng hạn các kiến nghị