Biên Bản Kiểm Định Kỹ Thuật An Toàn (Sàn Biểu Diễn Di Động) - Thông tư 54/2016/TT-BLĐTBXH

 Phụ lục 02
 MẪU BIÊN BẢN KIỂM ĐỊNH KỸ THUẬT AN TOÀN 
 (SÀN BIỂU DIỄN DI ĐỘNG)
 (Tên tổ chức KĐ) CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
 ------- Độc lập - Tự do - Hạnh phúc 
 ---------------
 .., ngày . tháng . năm ..
 BIÊN BẢN KIỂM ĐỊNH KỸ THUẬT AN TOÀN 
 (SÀN BIỂU DIỄN DI ĐỘNG)
 Số : .
 (Theo biên bản ghi chép hiện trường số: ..)
Chúng tôi gồm:
1. . . Số hiệu kiểm định viên: 
. . 
2. . . Số hiệu kiểm định viên: 
. . 
Thuộc tổ chức kiểm 
định:. . . . 
Số đăng ký chứng nhận của tổ chức kiểm định: 
. . .
Đã tiến hành kiểm định (Tên thiết bị): . 
Tên tổ chức, cá nhân đề nghị: 
 . .. .. 
Địa chỉ (trụ sở chính của cơ sở): 
Địa chỉ (Vị trí) lắp đặt: 
 . 
Quy trình kiểm định, tiêu chuẩn áp dụng: 
Chứng kiến kiểm định và thông qua biên 
bản: 
1 Chức vụ: 
2 Chức vụ: 
 I - THÔNG SỐ CƠ BẢN CỦA THIẾT BỊ
- Mã hiệu: - Vận tốc nâng: ... ......... m/ph ... ... ....... 
 - Số chế 
 tạo:.... ... ... ... - Độ cao nâng /hạ sàn lớn nhất: .. .............. m
 - Năm chế 
 tạo:.... ... ... .. - Độ cao làm việc lớn nhất sàn biểu diễn:.......... m
 - Nhà chế tạo: 
 ....... ... ...... - Kiểu dẫn động: ... ...................... 
 - Trọng tải thiết kế (Kg/1m2):
 + Sàn biểu diễn/đơn vị sàn:. 
 + Sàn nâng hạ: ...... - Công dụng: .....................................
 II- HÌNH THỨC KIỂM ĐỊNH:
 Lần đầu □ ; Định kỳ □ ; Bất thường □
 Lý do trong trường hợp kiểm định bất thường: 
 . . 
 III-NỘI DUNG KIỂM ĐỊNH:
 A- Kiểm tra hồ sơ kỹ thuật:
 TT Hạng mục kiểm tra Đạt Không đạt Ghi chú
 1 Lý lịch:
 2 Hồ sơ kỹ thuật:
 B- Kiểm tra bên ngoài; thử không tải:
 Không Ghi Không Ghi 
TT Cơ cấu; bộ phận Đạt TT Cơ cấu; bộ phận Đạt
 đạt chú đạt chú
 Sàn biểu diễn/ Đơn vị Hệ thống dẫn động
 1 sàn 7
 2 Sàn nâng hạ 8 Kết cấu kim loại
 Cáp (xích; xi lanh) 
 3 nâng, hạ 9 Lan can 
 Cơ cấu nâng, hạ 
 4 Tang, puly 10 sàn 
 Thiết bị khống chế độ Cơ cấu nâng, hạ 
 5 cao 11 cần
 Thiết bị cảnh báo: Đèn Hệ thống thủy lực
 6 hiệu, âm hiệu... 12
 13 Hệ thống điện
 C- Thử tải: TT Vị trí thử tải và kết quả Đạt Không Tải Thử tĩnh (kg) Thử động (kg)
 thử đạt trọng 
 (kg)
 1 Sàn biểu diễn/ đơn vị sàn
 2 Sàn nâng hạ
 3 Độ ổn định
TT Đánh giá kết quả Đạt Không Ghi TT Đánh giá kết quả Đạt Không Ghi 
 đạt chú đạt chú
 1 Sàn biểu diễn/ Đơn vị 6 Hệ thống điều 
 sàn khiển
 2 Sàn nâng hạ 7 Hệ thống dẫn động
 3 Kết cấu kim loại 8 Hệ thống an toàn
 4 Cơ cấu nâng, hạ
 5 Hệ thống thủy lực
 IV - KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ
 1. Sàn biểu diễn di động được kiểm định có kết quả: Đạt □; Không đạt □
 đủ điều kiện hoạt động với:
 - Trọng tải lớn nhất trên sàn biểu diễn/đơn vị sàn biểu diễn Kg.
 - Trọng tải lớn nhất trên sàn nâng hạ: Kg.
 2. Sàn biểu diễn di động đã được dán tem kiểm định số: .. Tại vị trí: .................
 3. Các kiến nghị: 
 . . . . 
 Thời gian thực hiện kiến nghị: 
 . . ..
 V -THỜI HẠN KIỂM ĐỊNH
 Thời hạn kiểm định lần sau: ngày . tháng . năm ..
 Lý do rút ngắn thời hạn (nếu có): 
 . . .
 Biên bản đã được thông qua ngày . tháng . năm ..
 Biên bản được lập thành: . bản, mỗi bên giữ . bản./.
 CHỦ CƠ SỞ NGƯỜI THAM GIA KIỂM ĐỊNH VIÊN
 Cam kết thực hiện đầy đủ, CHỨNG KIẾN (ký, ghi rõ họ, tên)
 đúng thời hạn các kiến nghị (ký, ghi rõ họ, tên) (ký tên và đóng dấu)
 HÌNH ẢNH MINH HỌA SÀN BIỂU DIỄN DI ĐỘNG:
 Sàn biểu diễn di động được ghép từ nhiều đơn vị sàn biểu diễn.