Biên bản Kiểm định kỹ thuật an toàn (Tàu lượn cao tốc) - Thông tư 54/2016/TT-BLĐTBXH

 Phụ lục 02
 MẪU BIÊN BẢN KIỂM ĐỊNH KỸ THUẬT AN TOÀN TÀU LƯỢN CAO TỐC
 (Tên tổ chức KĐ) CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
 ------- Độc lập - Tự do - Hạnh phúc 
 ---------------
 .., ngày . tháng . năm ..
 BIÊN BẢN KIỂM ĐỊNH KỸ THUẬT AN TOÀN 
 (TÀU LƯỢN CAO TỐC)
 Số: .
 (Theo biên bản ghi chép hiện trường số: ..)
Chúng tôi gồm:
1. . . Số hiệu kiểm định viên: 
. . 
2. . . Số hiệu kiểm định viên: 
. . 
Thuộc tổ chức kiểm 
định:. . . . 
Số đăng ký chứng nhận của tổ chức kiểm định: 
. . .
Đã tiến hành kiểm định (Tên thiết bị): . 
Tên tổ chức, cá nhân đề nghị: 
 . .. .. 
Địa chỉ (trụ sở chính của cơ sở): 
Địa chỉ (Vị trí) lắp đặt: 
 . 
Quy trình kiểm định, tiêu chuẩn áp dụng: 
Chứng kiến kiểm định và thông qua biên bản: 
. . .
1 Chức vụ: 
2 Chức vụ: 
 I- THÔNG SỐ CƠ BẢN CỦA THIẾT BỊ
- Mã hiệu:............................................ - Số người chơi tối đa/toa:...................... - Số chế tạo:........................................ - Tải trọng tối đa:...................... kg
- Năm sản xuất: .................................. - Tổng chiều dài đường ray:........................m
- Nhà chế tạo: ..................................... - Chiều cao lớn nhất/nhỏ nhất:................... m
- Số lượng toa:........................... - Đường kính vòng xoắn:......................... m
- Tốc độ tối đa:...................... km/h - Công dụng: ...............................................
 II- HÌNH THỨC KIỂM ĐỊNH
 Lần đầu □ Định kỳ □ Bất thường □
Lý do trong trường hợp kiểm định bất thường: 
. . 
 III- NỘI DUNG KIỂM ĐỊNH:
A. Kiểm tra hồ sơ kỹ thuật: 
 Hạng mục kiểm Không Ghi Hạng mục kiểm Không Ghi 
TT Đạt TT Đạt
 tra đạt chú tra đạt chú
 1 Lý lịch máy trục 3 Hồ sơ kết cấu 
 móng
 2 Chứng chỉ hành Số: 4 Hồ sơ quản lý, 
 nghề của đơn vị vận hành
 chế tạo
B. Kiểm tra bên ngoài; thử không tải:
TT Cơ cấu; bộ phận Đạt Không Ghi TT Cơ cấu; bộ Đạt Không Ghi 
 đạt chú phận đạt chú
 1 Kết cấu móng, 8 Hệ thống điện
 trụ đỡ, liên kết 
 trụ đỡ
 2 Toa xe chở khách 9 Thiết bị chiếu 
 (Kết cấu, cụm sáng
 bánh xe, gông 
 bảo hiểm)
 3 Hệ thống ray dẫn 10 Hệ thống bôi 
 hướng trơn:
 4 Bến đón trả 11 Hệ thống tiếp 
 khách (Kết cấu, địa, chống sét
 hàng rào, biển 
 báo)
 5 Kết cấu thép 12 Hệ thống tín 
 hiệu
 6 Hệ thống điện 13 Hệ thống bôi động lực trơn
 7 Hệ thống điều 14 Hệ thống khí nén 
 khiển phanh hãm
C-Thử tải: Kiểm tra các thông số:
TT Đánh giá kết Đạt Không Ghi TT Đánh giá kết quả Đạt Không Ghi 
 quả đạt chú đạt chú
 1 Hệ thống kết cấu 6 Hệ thống phanh 
 thép hãm
 2 Vận tốc di 7 Dòng điện động cơ
 chuyển
 3 Toa xe chở khách 8 Hệ thống dẫn động 
 (kết cấu, cụm giữa các toa
 bánh xe, gông 
 bảo hiểm)
 4 Hệ thống dẫn 9 Hệ thống phanh 
 động hãm thiết bị về ga
 5 Hệ thống điều 10 Phương án cứu hộ, 
 khiển cứu nạn
 IV- KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ
1. Thiết bị được kiểm định có kết quả: Đạt Không đạt 
trọng tải lớn nhất là: ........... kg/người
2. Đã được dán tem kiểm định số:.............. Tại vị trí:................
3. Các kiến nghị: ..
Thời hạn thực hiện kiến nghị: ..
 V- THỜI HẠN KIỂM ĐỊNH
Thời gian kiểm định lần sau: ngày tháng năm
Lý do rút ngắn thời hạn kiểm định (nếu có):
Biên bản đã được thông qua ngày .. tháng năm
Tại: . 
Biên bản được lập thành . bản, mỗi bên giữ bản./.
 CƠ SỞ SỬ DỤNG NGƯỜI CHỨNG KIẾN KIỂM ĐỊNH VIÊN
 (Cam kết thực hiện đầy đủ, (Ký, ghi rõ họ và tên) (Ký, ghi rõ họ và tên)
 đúng hạn các kiến nghị)
 (Ký tên và đóng dấu)