Biên bản Kiểm định kỹ thuật an toàn (Thang máy chở hàng) - Thông tư 54/2016/TT-BLĐTBXH

 Phụ lục 02
 MẪU BIÊN BẢN KIỂM ĐỊNH KỸ THUẬT AN TOÀN 
 (THANG MÁY CHỞ HÀNG)
 (Tên tổ chức KĐ) CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
 ------- Độc lập - Tự do - Hạnh phúc 
 ---------------
 .., ngày . tháng . năm ..
 BIÊN BẢN KIỂM ĐỊNH KỸ THUẬT 
 (THANG MÁY CHỞ HÀNG) 
 Số : .
 (Theo biên bản ghi chép hiện trường số: ..)
 Chúng tôi gồm:
 1. . . Số hiệu kiểm định viên: 
 . . 
 2. . . Số hiệu kiểm định viên: 
 . . 
 Thuộc tổ chức kiểm 
 định:. . . . 
 Số đăng ký chứng nhận của tổ chức kiểm định: 
 . . .
 Đã tiến hành kiểm định (Tên thiết bị): . 
 Tên tổ chức, cá nhân đề nghị: 
 . .. .. 
 Địa chỉ (trụ sở chính của cơ sở): 
 Địa chỉ (Vị trí) lắp đặt: 
 . 
 Quy trình kiểm định, tiêu chuẩn áp dụng: 
 Chứng kiến kiểm định và thông qua biên 
 bản: 
 1 Chức vụ: 
 2 Chức vụ: 
 I - THÔNG SỐ CỦA THANG MÁY
- Loại dẫn động: - Năm chế tạo: - Vận tốc định mức(m/ph): - Mã hiệu: - Số chế tạo: - Tải trọng định mức(Kg):
- Nhà chế tạo: - Số điểm dừng: - Mục đích sử dụng:
 II- HÌNH THỨC KIỂM ĐỊNH
 Lần đầu □ ; Định kỳ □ ; Bất thường □
 Lý do trong trường hợp kiểm định bất thường: 
 . . 
 III- NỘI DUNG KIỂM ĐỊNH
 1. KIỂM TRA HỒ SƠ:
 TT HẠNG MỤC KIỂM TRA ĐẠT KHÔNG ĐẠT GHI CHÚ
 1 Lý lịch
 2 Hồ sơ kỹ thuật
 2. KIỂM TRA BÊN NGOÀI:
 - Tính đầy đủ - đồng bộ của thang 
 máy:. . 
 - Các khuyết tật - biến 
 dạng: . .
 3. KIỂM TRA KỸ THUẬT - THỬ KHÔNG TẢI:
 TT HẠNG MỤC KIỀM TRA Đạt Không đạt Ghi chú
 1 Giếng thang
 2 Phòng máy
 3 Động cơ
 4 Hộp giảm tốc
 5 Phanh điện từ
 6 Puli dẫn hướng cáp
 7 Tang cuốn cáp
 8 Bộ khống chế vượt tốc (nếu có)
 9 Cáp treo cabin đối trọng
 10 Các đầu cố định cáp
 11 Cabin
 12 Đối trọng
 13 Giảm chấn
 14 Bộ hãm bảo hiểm (nếu có)
 15 Hệ thống điện 16 Khoảng cách giữa cửa tầng và 
 ngưỡng cửa cabin:
17 Bơm thủy lực
18 Hệ thống đường ống thủy lực
19 Xy lanh thủy lực
4. THỬ TẢI ĐỘNG 100% TẢI ĐỊNH MỨC:
- Vận tốc cabin: Kết quả Đạt □ Không đạt □
- Dòng điện động cơ: Kết quả Đạt □ Không đạt □
Đối với thang chở hàng dẫn động thủy lực
- Thử van một chiều Kết quả Đạt □ Không đạt □
- Thử van giảm áp Kết quả Đạt □ Không đạt □
- Thử van hãm, van ngắt (nếu có): Kết quả Đạt □ Không đạt □
5. THỬ ĐỘNG 125% TẢI ĐỊNH MỨC:
- Thử phanh điện: Kết quả Đạt □ Không đạt □
- Thử bộ hãm bảo hiểm (nếu có): Kết quả Đạt □ Không đạt □
6. THỬ HỆ THỐNG CỨU HỘ:
Đối với thang chở hàng dẫn động thủy lực
- Thử van hạ khẩn cấp Kết quả Đạt □ Không đạt □
 IV-KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ
1 .Thang máy được kiểm định có kết quả : Đạt □ ; Không đạt □
Đủ điều kiện hoạt động với tải trọng lớn nhất: .(kg)
2. Đã được dán tem kiểm định số ...tại ..
3. Các kiến nghị: . . 
Thời gian thực hiện kiến nghị: ..
 V - THỜI HẠN KIỂM ĐỊNH
Thời gian kiểm định lần sau: Ngày . tháng . năm .. 
Lý do rút ngắn thời hạn kiểm định (nếu có): . . 
Biên bản đã được thông qua ngày . tháng . năm 20 ..
Tại: . . 
Biên bản được lập thành .. bản, mỗi bên giữ . bản./.
 CƠ SỞ SỬ DỤNG NGƯỜI CHỨNG KIẾN KIỂM ĐỊNH VIÊN
 (Ký tên và đóng dấu) (Ký, ghi rõ họ và tên) (Ký, ghi rõ họ và tên) (Cam kết thực hiện đầy đủ, 
 đúng hạn các kiến nghị)