Biên bản Kiểm định kỹ thuật an toàn tời tay - Thông tư 54/2016/TT-BLĐTBXH

 Phụ lục 02
 MẪU BIÊN BẢN KIỂM ĐỊNH KỸ THUẬT AN TOÀN TỜI TAY
 (Tên tổ chức KĐ) CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
 ------- Độc lập - Tự do - Hạnh phúc 
 ---------------
 .., ngày . tháng . năm ..
 BIÊN BẢN KIỂM ĐỊNH KỸ THUẬT AN TOÀN TỜI TAY 
 Số : .
 (Theo biên bản ghi chép hiện trường số: ..)
Chúng tôi gồm:
1. . . Số hiệu kiểm định viên: 
. . 
2. . . Số hiệu kiểm định viên: 
. . 
Thuộc tổ chức kiểm 
định:. . . . 
Số đăng ký chứng nhận của tổ chức kiểm định: 
. . .
Đã tiến hành kiểm định (Tên thiết bị): . 
Tên tổ chức, cá nhân đề nghị: 
 . .. .. 
Địa chỉ (trụ sở chính của cơ sở): 
Địa chỉ (Vị trí) lắp đặt: 
 . 
Quy trình kiểm định, tiêu chuẩn áp dụng: 
Chứng kiến kiểm định và thông qua biên bản:
1 Chức vụ: 
2 Chức vụ: 
I- THÔNG SỐ CƠ BẢN CỦA THIẾT BỊ
- Mã hiệu:............................................ - Trọng tải thiết kế:........................... tấn 
- Số chế tạo:......................................... - Độ cao nâng (hạ) móc:................... m
- Năm sản xuất: ................................... - Công dụng: ....................................... - Nhà chế tạo: ...................................... 
 II- HÌNH THỨC KIỂM ĐỊNH
 Lần đầu □ Định kỳ □ Bất thường □
 Lý do trong trường hợp kiểm định bất thường: 
 . . 
 III- NỘI DUNG KIỂM ĐỊNH:
 A-Kiểm tra hồ sơ kỹ thuật:
 - Nhận xét: 
 . . . . ..
 - Đánh giá kết quả:
 TT Hạng mục kiểm tra Đạt Không đạt Ghi chú
 1 Lý lịch
 2 Hồ sơ kỹ thuật
 B-Kiểm tra bên ngoài; thử không tải:
 - Nhận xét: 
 . . . . ..
 - Đánh giá kết quả: 
TT Cơ cấu; bộ phận Đạt Không Ghi TT Cơ cấu; bộ phận Đạt Không Ghi 
 đạt chú đạt chú
 1 Móc 5 Cơ cấu điều khiển
 2 Cụm puli (đĩa xích) 6 Phanh (khóa hãm)
 3 Cáp (xích) tải 7 Tang
 4 Kết cấu kim loại; liên 8 Tiếp địa, chống 
 kết với công trình sét
 C-Thử tải:
 - Nhận xét: 
 . . . . ..
 - Đánh giá kết quả: 
 TT Vị trí treo tải và Đạt Không Trọng tải tương Tải thử tĩnh Tải thử động 
 kết quả thử đạt ứng (tấn) (tấn) (tấn)
 1 Tai móc
 2 Độ ổn định
 TT Đánh giá kết Đạt Không Ghi TT Đánh giá Đạt Không Ghi quả đạt chú kết quả đạt chú
 1 Kết cấu kim 3 Phanh 
 loại (khóa hãm)
 2 Cáp (xích) tải 4 Cơ cấu 
 nâng
 IV- KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ
1. Thiết bị được kiểm định có kết quả: Đạt □ Không đạt □
Đủ điều kiện hoạt động với trọng tải lớn nhất là: . tấn.
2. Đã được dán tem kiểm định số: Tại vị trí: 
. . 
3. Các kiến nghị: 
Thời hạn thực hiện kiến nghị: 
 V- THỜI HẠN KIỂM ĐỊNH 
Thời gian kiểm định lần sau: ngày tháng năm
Lý do rút ngắn thời hạn kiểm định (nếu có):
Biên bản đã được thông qua ngày tháng .. năm
Tại: .
Biên bản được lập thành.... bản, mỗi bên giữ... bản./.
 CƠ SỞ SỬ DỤNG NGƯỜI CHỨNG KIẾN KIỂM ĐỊNH VIÊN
 (Ký tên và đóng dấu) (Ký, ghi rõ họ và tên) (Ký, ghi rõ họ và tên)
(Cam kết thực hiện đầy đủ, 
 đúng hạn các kiến nghị)