Biên bản Kiểm định Kỹ thuật An toàn (Vận thăng Nâng hàng) - Thông tư 54/2016/TT-BLĐTBXH

 Phụ lục 02
 MẪU BIÊN BẢN KIỂM ĐỊNH KỸ THUẬT AN TOÀN VẬN THĂNG NÂNG 
 HÀNG
 (Tên tổ chức KĐ) CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
 ------- Độc lập - Tự do - Hạnh phúc 
 ---------------
 .., ngày . tháng . năm ..
 BIÊN BẢN KIỂM ĐỊNH KỸ THUẬT AN TOÀN
 (VẬN THĂNG NÂNG HÀNG)
 Số : .
 (Theo biên bản ghi chép hiện trường số: ..)
 Chúng tôi gồm:
 1. . . Số hiệu kiểm định viên: 
 . . 
 2. . . Số hiệu kiểm định viên: 
 . . 
 Thuộc tổ chức kiểm 
 định:. . . . 
 Số đăng ký chứng nhận của tổ chức kiểm định: 
 . . .
 Đã tiến hành kiểm định (Tên thiết bị): . 
 Tên tổ chức, cá nhân đề nghị: 
 . .. .. 
 Địa chỉ (trụ sở chính của cơ sở): 
 Địa chỉ (Vị trí) lắp đặt: 
 . 
 Quy trình kiểm định, tiêu chuẩn áp dụng: QTKĐ: -2015/BLĐTBXH
 Chứng kiến kiểm định và thông qua biên bản: . . 
 1 Chức vụ: 
 2 Chức vụ: 
 I- THÔNG SỐ CƠ BẢN CỦA THIẾT BỊ
- Loại thiết bị : - Trọng tải thiết kế/ sử dụng : .. / ... tấn
- Mã hiệu : - Vận tốc nâng : m/ph - Nhà chế tạo: : - Chiều cao nâng thiết kế /thực : m/
 tế
- Số chế tạo : - Công dụng : 
- Năm chế tạo : 
 II- HÌNH THỨC KIỂM ĐỊNH
 Lần đầu □ , Định kỳ □ , Bất thường □
 Lý do trong trường hợp kiểm định bất thường: 
 . . 
 III-NỘI DUNG KIỂM ĐỊNH 
 A. Kiểm tra hồ sơ kỹ thuật:
 TT Hạng mục kiểm tra Đạt Không đạt Ghi chú
 1 Lý lịch
 2 Hồ sơ móng
 B-Kiểm tra bên ngoài; thử không tải:
 TT Cơ cấu; bộ phận Đạt Không Ghi TT Cơ cấu; bộ ĐạtKhông Ghi 
 đạt chú phận đạt chú
 1 Vòng rào an toàn 11 Bộ hãm an toàn
 2 Bàn nâng 12 Khung đế (giảm 
 chấn)
 3 Cửa ra vào bàn nâng 13 Chốt khóa cơ 
 khí, tiếp điểm 
 điện an toàn 
 (nếu có)
 4 Cụm treo bàn nâng, 14 Thiết bị hạn chế 
 đối trọng (nếu có) hành trình
 5 Cáp (xích) nâng 15 Còi/chuông 
 (nếu có)
 6 Puly đổi hướng 16 Tiếp đất
 7 Cơ cấu nâng 17 Phanh nâng tải
 8 Kết cấu kim loại 18 Hệ thống báo 
 tháp, khung hiệu dừng tầng
 9 Neo giằng 19 Hệ thống điều 
 khiển
 10 Cơ cấu lắp dựng 20 Đối trọng (nếu 
 có) C-Thử tải:
Vị trí tải và thử tải tương ứng: 
TT Vị trí xếp tải Đạt Không Trọng tải tương Tải thử tĩnh Tải thử động 
 đạt ứng 100% (Kg) 125% (Kg) 110% (kg)
 1 Trên bàn nâng
 2 Độ ổn định
TT Kết quả thử tải Đạt Không Ghi chú TT Kết quả thử Đạt Không Ghi 
 đạt tải đạt chú
 1 Kết cấu bàn nâng 6 Bộ hãm an 
 toàn
 2 Kết cấu kim loại 7 Neo giằng
 tháp, khung
 3 Phanh nâng tải 8 Hệ thống 
 điều khiển
 4 Cáp (xích) nâng 9 Đối trọng 
 (nếu có)
 5 Cơ cấu nâng
 IV- KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ
1. Thiết bị được kiểm định có kết quả : Đạt □ Không đạt □
đủ điều kiện hoạt động với trọng tải lớn nhất là : kg.
2. Đã được dán tem kiểm định số: .. Tại vị trí: 
 .
3. Kiến nghị: 
. . . . 
Thời hạn thực hiện kiến nghị: 
. . 
 V- THỜI HẠN KIỂM ĐỊNH
Thời hạn kiểm định lần sau : Ngày ..tháng .năm .
Lý do rút ngắn thời hạn kiểm định (nếu có): 
. . 
Biên bản đã được thông qua ngày . tháng . năm ..
Tại: 
. . . . 
 .
Biên bản được lập thành .... bản, mỗi bên giữ... bản./. CHỦ CƠ SỞ NGƯỜI CHỨNG KIẾN KIỂM ĐỊNH VIÊN
Cam kết thực hiện đầy đủ, (Ký, ghi rõ họ và tên) (Ký, ghi rõ họ và tên)
 đúng hạn các kiến nghị
 (ký tên và đóng dấu)