Biên bản Kiểm định kỹ thuật an toàn (Xe nâng người) - Thông tư 54/2016/TT-BLĐTBXH

 Phụ lục 02
 MẪU BIÊN BẢN KIỂM ĐỊNH KỸ THUẬT AN TOÀN 
 (XE NÂNG NGƯỜI)
 (Tên tổ chức KĐ) CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
 ------- Độc lập - Tự do - Hạnh phúc 
 ---------------
 .., ngày . tháng . năm ..
 BIÊN BẢN KIỂM ĐỊNH KỸ THUẬT AN TOÀN 
 XE NÂNG NGƯỜI 
 Số : .
 (Theo biên bản ghi chép hiện trường số: ..)
Chúng tôi gồm:
1. . . Số hiệu kiểm định viên: 
. . 
2. . . Số hiệu kiểm định viên: 
. . 
Thuộc tổ chức kiểm 
định:. . . . 
Số đăng ký chứng nhận của tổ chức kiểm định: 
. . .
Đã tiến hành kiểm định (Tên thiết bị): . 
Tên tổ chức, cá nhân đề nghị: 
 . .. .. 
Địa chỉ (trụ sở chính của cơ sở): 
Địa chỉ (Vị trí) lắp đặt: 
 . 
Quy trình kiểm định, tiêu chuẩn áp dụng: 
Chứng kiến kiểm định và thông qua biên bản:
1 Chức vụ: 
2 Chức vụ: 
 I - THÔNG SỐ CƠ BẢN CỦA THIẾT BỊ
- Loại và mã hiệu: ... ....... - Độ nghiêng (độ dốc) làm việc lớn nhất:..... % (..o)
 - Số chế tạo:.... ... ... ... - Độ cao nâng sàn lớn nhất:........... m
 - Năm chế tạo:.... ... ... .... - Độ cao làm việc lớn nhất:............. m
 - Nhà chế tạo: ....... ... .......... - Vận tốc quay cần: .. ......... v/ph
 - Vận tốc nâng: - Bán kính làm việc lớn nhất: ..... m
 ... ......... m/ph
 - Số người được phép làm việc:...... - Vận tốc di chuyển: ................. km/h
 người
 - Trọng tải nâng lớn nhất: - Kích thước sàn công tác 
 + Trên sàn chính : ... người + Sàn chính (DxRxC):.. .. mm
 + Trên sàn mở rộng: ...... người + Sàn mở rộng (DxRxC):.............. mm
 - Kiểu dẫn động: - Công dụng: ....................................................
 ... ...................... 
 II- HÌNH THỨC KIỂM ĐỊNH:
 Lần đầu □ ; Định kỳ □ ; Bất thường □
 Lý do trong trường hợp kiểm định bất thường: 
 . . 
 III - NỘI DUNG KIỂM ĐỊNH:
 A- Kiểm tra hồ sơ kỹ thuật:
 TT Hạng mục kiểm tra Đạt Không đạt Ghi chú
 1 Lý lịch
 2 Biển kiểm soát : .................................
 B- Kiểm tra bên ngoài; thử không tải:
TT Cơ cấu; bộ phận ĐạtKhông Ghi TT Cơ cấu; bộ phận ĐạtKhông Ghi 
 đạt chú đạt chú
 1 Cửa ra, vào sàn công 13 Kết cấu kim loại
 tác; khóa cửa
 2 Sàn công tác (Sàn mở 14 Lan can (Lan can mở 
 rộng) rộng)
 3 Cáp (xích; xi lanh) 15 Hệ thống chân chống, 
 nâng chính đối trọng
 4 Cáp (xích, xi lanh) 16 Cơ cấu nâng, hạ sàn 
 nâng cần công tác
 5 Cáp (xích, xi lanh) ra 17 Cơ cấu nâng, hạ cần
 vào cần 6 Bánh xe di chuyển 18 Cơ cấu ra vào cần
 7 Thiết bị khống chế góc 19 Cơ cấu quay cần
 quay
 8 Thiết bị khống chế độ 20 Cơ cấu di chuyển
 cao
 9 Thiết bị cảnh báo: Đèn 21 Cơ cấu chuyển hướng
 hiệu, âm hiệu...
 10 Thiết bị chống quá tải 22 Hệ thống thủy lực
 11 Hệ thống cứu hộ 23 Hệ thống điều khiển 
 12 Hệ thống dẫn động
 C- Thử tải:
 TT Vị trí thử tải và kết quả Đạt Không Tải trọng Thử tải tĩnh Thử tải động 
 thử đạt (kg) (kg) (kg)
 1 Sàn công tác
 2 Sàn mở rộng 
 3 Thiết bị khống chế quá 
 tải
 4 Hệ thống cứu hộ
 5 Độ ổn định
TT Đánh giá kết quả Đạt Không Ghi TT Đánh giá kết quả Đạt Không Ghi 
 đạt chú đạt chú
 1 Sàn công tác (Sàn mở 9 Kết cấu kim loại
 rộng)
 2 Cơ cấu nâng, hạ sàn 10 Hệ thống chân 
 công tác chống, đối trọng
 3 Cơ cấu nâng, hạ cần 11 Hệ thống thủy lực
 4 Cơ cấu ra cần 12 Hệ thống điều 
 khiển 
 5 Cơ cấu quay cần 13 Hệ thống an toàn
 6 Cơ cấu di chuyển 14 Hệ thống dẫn động 
 7 Cơ cấu chuyển hướng 15 Hệ thống cứu hộ 
 8 Cơ cấu chống quá tải IV - KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ
1. Xe nâng người được kiểm định có kết quả: Đạt □; Không đạt □
đủ điều kiện hoạt động với: 
- Tải trọng nâng lớn nhất trên sàn công tác: ... . Kg.
- Số người được phép làm việc trên sàn công tác: ..người
2. Xe nâng người đã được dán tem kiểm định số: Tại vị trí: ... 
3. Các kiến nghị: . 
Thời gian thực hiện kiến nghị: 
 V - THỜI HẠN KIỂM ĐỊNH
Thời hạn kiểm định lần sau: ngày . tháng .năm 
Lý do rút ngắn thời hạn (nếu có): 
Biên bản đã được thông qua ngày .. tháng .. năm . 
Biên bản được lập thành: bản , mỗi bên giữ . bản./.
 CHỦ CƠ SỞ NGƯỜI THAM GIA CHỨNG KIỂM ĐỊNH VIÊN
Cam kết thực hiện đầy đủ, KIẾN (ký, ghi rõ họ, tên)
 đúng hạn các kiến nghị (ký, ghi rõ họ, tên)
 (Ký tên và đóng dấu)