Biên bản kiểm thảo tử vong - Thông tư 32/2023/TT-BYT

 Cơ quan chủ quản.................... CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM MS: 47/BV2
 Cơ sở KB, CB.......................... Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
 BIÊN BẢN KIỂM THẢO TỬ VONG
A. HÀNH CHÍNH:
1. Thời gian họp: giờ . ngày tháng ........ năm 20..............
2. Địa điểm: ..................................................................................................................................................................................
3. Chủ trì:.......................................................................................................................................................................................
4. Thư ký: ......................................................................................................................................................................................
5. Thành viên:...............................................................................................................................................................................
 ..........................................................................................................................................................................................................
B. NỘI DUNG KIỂM THẢO:
I. Thông tin liên quan đến người bệnh:
Họ và tên người bệnh: .......................................................................... Năm sinh:......................... ⬜ Nam ⬜ Nữ 
Dân tộc:................................................................. Quốc tịch:. ................................................................................................... 
Địa chỉ: ........................................................................................................................................................................................... 
Số vào viện:. ................................................................................................................................................................................. 
Số Căn cước/Hộ chiếu:.............................................................................................................................................................. 
Ngày cấp:............./................../............................ Nơi cấp: ............................................................................................... 
Vào viện lúc: .......... giờ ......... phút; ngày ......... tháng ......... năm 20.............
Tử vong lúc: .......... giờ ......... phút; ngày ......... tháng ......... năm 20.............
Tại khoa: ........................................................................................................................................................................................
Nguyên nhân chính gây tử vong:............................................................................................................................................
 ..........................................................................................................................................................................................................
 ..........................................................................................................................................................................................................
 ..........................................................................................................................................................................................................
II. Diễn biến bệnh:
1. Tóm tắt bệnh sử: .....................................................................................................................................................................
 ..........................................................................................................................................................................................................
 ..........................................................................................................................................................................................................
 ..........................................................................................................................................................................................................
2. Tình trạng lúc vào viện (toàn thân, các bộ phận, các xét nghiệm...): ..........................................................
 ..........................................................................................................................................................................................................
 ..........................................................................................................................................................................................................
 ..........................................................................................................................................................................................................
3. Chẩn đoán (của cơ sở, khoa khám bệnh, khoa điều trị, khi tử vong, giải phẫu bệnh nếu có):
 ..........................................................................................................................................................................................................
 ..........................................................................................................................................................................................................
 .......................................................................................................................................................................................................... 4. Tóm tắt diễn biến bệnh, quá trình điều trị, chăm sóc, kết quả:
 TT Diễn biến, quá trình điều trị, kết quả Khoa điều trị Thời 
 gian
 1 ...
 ...
 ...
 ...
 2 ...
 ...
 ...
 ...
 3 ...
 ...
 ...
 ...
 Khác: ............................................................................................................................................................................................
 ..........................................................................................................................................................................................................
 ..........................................................................................................................................................................................................
III. Nguyên nhân khách quan, chủ quan, bài học kinh nghiệm trong quá trình điều trị, chăm sóc:
 ..........................................................................................................................................................................................................
 ..........................................................................................................................................................................................................
 ..........................................................................................................................................................................................................
 ..........................................................................................................................................................................................................
 ..........................................................................................................................................................................................................
 ..........................................................................................................................................................................................................
 ..........................................................................................................................................................................................................
IV. Kết luận:
 ..........................................................................................................................................................................................................
 ..........................................................................................................................................................................................................
 ..........................................................................................................................................................................................................
 ..........................................................................................................................................................................................................
 ..........................................................................................................................................................................................................
 ..........................................................................................................................................................................................................
Biên bản này đã được thư ký đọc cho mọi người nghe và nhất trí cùng ký tên, từng người dưới đây:
 Các thành viên Thư ký Chủ trì
 (Ký, ghi rõ họ tên) (Ký, ghi rõ họ tên) (Ký, ghi rõ họ tên)
 -
 -
 -