Biên bản Kiểm tra (Cơ sở Kinh doanh Dịch vụ Ăn uống) - Thông tư 17/2023/TT-BYT

 Mẫu 04
 ..(1) CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
 ..(2) Độc lập - Tự do - Hạnh phúc 
 ------- ---------------
 Số: . (3)/BB-KT .., ngày . tháng .. năm . 
 BIÊN BẢN
 Kiểm tra .. (4)
Thực hiện (5), hôm nay vào hồi .. giờ .. ngày tháng năm .. , (2) . tiến hành 
kiểm tra tại .. (6).
I. Thành phần Đoàn kiểm tra
1 . chức vụ: Trưởng đoàn
2 . Thành viên
3 .
II. Đại diện cơ sở được kiểm tra
1 . chức danh:
2 .
III. Với sự tham gia của (nếu có):
1 . chức vụ:
2 . 
IV. Nội dung và kết quả kiểm tra (7)
1. Hồ sơ hành chính, pháp lý của cơ sở:
- Giấy chứng nhận đăng ký doanh nghiệp/Giấy chứng nhận đăng ký hộ kinh doanh: (Có/Không) 
 .
 . - Giấy chứng nhận cơ sở đủ điều kiện an toàn thực phẩm (kiểm tra, đánh giá theo loại hình cơ sở 
thuộc diện cấp hoặc không thuộc diện cấp quy định tại các Điều 11, 12, 28 Nghị định số 
15/2018/NĐ-CP).
.
- Số người lao động: Trong đó: Trực tiếp: Gián tiếp: 
- Kiểm tra Giấy xác nhận đủ sức khỏe, Giấy xác nhận đã được tập huấn kiến thức về an toàn thực 
phẩm của các đối tượng theo quy định.
- Các nội dung khác: 
2. Điều kiện bảo đảm an toàn thực phẩm:
 Không 
 TT Nội dung đánh giá Đạt Ghi chú
 đạt
 2. 1 Bếp ăn được bố trí bảo đảm không nhiễm chéo giữa thực 
 phẩm chưa qua chế biến và thực phẩm đã qua chế biến
 2. 2 Có đủ nước đạt quy chuẩn kỹ thuật phục vụ việc chế biến, 
 kinh doanh
 2. 3 Có dụng cụ thu gom, chứa đựng rác thải, chất thải đảm bảo 
 vệ sinh
 2. 4 Cống rãnh ở khu vực cửa hàng, nhà bếp phải thông thoát, 
 không ứ đọng và được che kín
 2. 5 Nhà ăn phải thoáng, mát, đủ ánh sáng, duy trì chế độ vệ sinh 
 sạch sẽ, có biện pháp để ngăn ngừa côn trùng và động vật 
 gây hại
 2. 6 Có thiết bị bảo quản thực phẩm, nhà vệ sinh, rửa tay và thu 
 dọn chất thải, rác thải hàng ngày sạch sẽ
 2. 7 Có dụng cụ, đồ chứa đựng riêng cho thực phẩm sống và thực 
 phẩm chín
 2. 8 Dụng cụ nấu nướng, chế biến phải đảm bảo an toàn vệ sinh 
 2. 9 Dụng cụ ăn uống phải được làm bằng vật liệu an toàn, rửa 
 sạch, giữ khô
 2. 10 Sử dụng thực phẩm, nguyên liệu thực phẩm phải rõ nguồn 
 gốc và đảm bảo an toàn 2. 11 Thực phẩm phải được chế biến bảo đảm an toàn, hợp vệ sinh 
 2. 12 Thực phẩm bày bán phải để trong tủ kính hoặc thiết bị bảo 
 quản hợp vệ sinh, chống được bụi, mưa, nắng và sự xâm 
 nhập của côn trùng, động vật gây hại, được bày bán trên bàn 
 hoặc giá cao hơn mặt đất.
 2. 13 Thực hiện kiểm thực 03 bước và lưu mẫu thức ăn theo 
 hướng dẫn của Bộ Y tế
 2. 14 Thiết bị, phương tiện vận chuyển, bảo quản thực phẩm phải 
 được bảo đảm vệ sinh và không gây ô nhiễm cho thực phẩm
 2. 15 Các nội dung khác: 
3. Kiểm tra, đánh giá các nội dung khác:(8)
4. Lấy mẫu để kiểm nghiệm:
(Yêu cầu xuất trình các giấy tờ, tài liệu phục vụ kiểm tra, đánh giá và thu thập bản sao có đóng 
dấu của cơ sở các giấy tờ, tài liệu liên quan).
V. Nhận xét, kiến nghị và xử lý
1 (9)
2 . (10)
3...(11)
VI. Ý kiến của cơ sở được kiểm tra
 Biên bản kiểm tra được lập xong hồi .. giờ .. ngày .. tháng .. năm ; biên bản đã được 
đọc lại cho những người tham gia kiểm tra và đại diện cơ sở được kiểm tra cùng nghe, công nhận 
nội dung ghi trong biên bản là đúng và ký tên. Biên bản được lập thành 03 bản có nội dung và có 
giá trị pháp lý như nhau, 01 bản giao cho cơ sở được kiểm tra, 02 bản Đoàn kiểm tra lưu giữ./.
Lý do ông (bà)....là đại diện cơ sở không ký biên bản kiểm tra: ..
 Đại diện cơ sở được kiểm tra (*) Trưởng đoàn kiểm tra
 (Ký, ghi rõ họ tên), đóng dấu (nếu có) (Ký, ghi rõ họ tên)
 Các thành viên tham gia kiểm tra
 (Ký, ghi rõ họ tên)
 Người chứng kiến Đại diện chính quyền
 (Ký, ghi rõ họ tên), (nếu có) (Ký, ghi rõ chức vụ, họ tên), (nếu có)
Ghi chú:
(*) Trường hợp đại diện cơ sở không ký biên bản, thì người có thẩm quyền lập biên bản phải bảo 
đảm sự có mặt của đại diện Ủy ban nhân dân xã/phường/thị trấn nơi xảy ra vi phạm hoặc ít nhất 
01 người chứng kiến để ký xác nhận.
- Trường hợp người chứng kiến thì ghi họ và tên, nghề nghiệp, địa chỉ liên hệ của người đó.
- Trường hợp đại diện chính quyền cấp xã thì ghi họ và tên, chức vụ của người đại diện và tên 
của Ủy ban nhân dân xã/phường/ thị trấn nơi xảy ra vi phạm.
(1) Tên cơ quan kiểm tra.
(2) Đoàn kiểm tra Quyết định số..., ví dụ: Đoàn kiểm tra Quyết định số 01/QĐ-ATTP.
(3) Ghi số thứ tự cơ sở được kiểm tra do Đoàn kiểm tra thực hiện, ví dụ: Đoàn kiểm tra Quyết 
định số 01/QĐ-ATTP được giao nhiệm vụ kiểm tra 09 cơ sở thì Biên bản kiểm tra được đánh số 
từ 01, 02, 03... đến 09.
(4) Ghi phù hợp tên, tiêu đề hoặc trích yếu của Quyết định kiểm tra.
(5) Ghi Quyết định kiểm tra. (6) Tên, địa chỉ, điện thoại và các thông tin về cơ sở được kiểm tra.
(7) Nội dung và kết quả kiểm tra.
(8) Kiểm tra, đánh giá các nội dung tại khoản 2 Điều 6 Thông tư này, trừ các nội dung tại các 
mục 1, 2 phần IV Biên bản này.
(9) Đánh giá các nội dung cơ sở đã chấp hành.
(10) Ghi cụ thể từng nội dung tồn tại, vi phạm.
(11) Các nội dung Đoàn kiểm tra yêu cầu cơ sở thực hiện/chấp hành, ghi cụ thể từng nội dung, 
thời hạn thực hiện v.v...ví dụ: Đoàn kiểm tra yêu cầu cơ sở A khắc phục các tồn tại, vi phạm nêu 
trên, báo cáo kết quả khắc phục gửi về Cơ quan kiểm tra, địa chỉ...trước ngày ... 
tháng...năm....v.v...