Biên Bản Kiểm Tra (Kinh Doanh Thức Ăn Đường Phố) - Thông tư 17/2023/TT-BYT

 Mẫu 05
 ..(1) CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
 ..(2) Độc lập - Tự do - Hạnh phúc 
 ------- ---------------
 Số: . (3)/BB-KT .., ngày . tháng .. năm . 
 BIÊN BẢN
 Kiểm tra . (4)
Thực hiện...(5), hôm nay vào hồi . giờ . ngày .. tháng .. năm , ...(2)... tiến hành kiểm 
tra tại (6),
I. Thành phần Đoàn kiểm tra
1 . chức vụ: Trưởng đoàn
2 . Thành viên
3 .
II. Đại diện cơ sở được kiểm tra 
1 . chức danh:
2 .
III. Với sự tham gia của (nếu có):
1 . chức vụ:
2 .
IV. Nội dung và kết quả kiểm tra (7)
4.1. Hồ sơ hành chính, pháp lý của cơ sở:
- (Ghi theo thực tế) . . . 
- Số người lao động: . Trong đó: Trực tiếp: . Gián tiếp: - Kiểm tra Giấy xác nhận đủ sức khỏe, Giấy xác nhận đã được tập huấn kiến thức về an toàn thực 
phẩm của các đối tượng theo quy định .
 . . . . 
- Các nội dung khác: . . . 
4.2. Điều kiện bảo đảm an toàn thực phẩm:
4.2.1. Địa điểm, môi trường kinh doanh: ... . 
4.2.2. Thiết kế, bố trí kinh doanh:
a) Nơi để nguyên liệu: . . 
b) Nơi sơ chế, chế biến: . . 
c) Nơi bày bán, kinh doanh, ăn uống: . . 
d) Nơi để dụng cụ vệ sinh, thu gom chất thải: . 
4.2.3. Nguồn gốc của nguyên liệu, thực phẩm: . .
4.2.4. Trang thiết bị, dụng cụ:
a) Thiết bị, dụng cụ bảo quản nguyên liệu: . 
b) Dụng cụ chế biến thức ăn sống: . . 
c) Dụng cụ chế biến thức ăn chín: . . .
d) Dụng cụ ăn uống: . . . 
đ) Dụng cụ chứa đựng thức ăn: . . .
e) Thiết bị, dụng cụ bày bán thức ăn (bàn, giá, kệ): . .
g) Trang thiết bị vận chuyển thức ăn: . . 
h) Thiết bị, dụng cụ bảo quản thực phẩm: . .
i) Bao gói và các vật liệu tiếp xúc trực tiếp với thực phẩm: .
k) Dụng cụ che nắng, mưa, bụi bẩn, côn trùng và động vật gây hại: . . . . 
.
4.2.5. Nước để phục vụ chế biến, kinh doanh: . ..
4.2.6. Các nội dung khác: . . .
4.3. Kiểm tra, đánh giá các nội dung khác:(8)
 . . . . 
.
4.4. Lấy mẫu kiểm nghiệm:
 . . . . 
.
V. Nhận xét, kiến nghị và xử lý
1 . (9)
2 . (10)
3...(11)
VI. Ý kiến của cơ sở được kiểm tra
 . . . . 
Biên bản kiểm tra được lập xong hồi . giờ . ngày . tháng .. năm . ; biên bản đã được 
đọc lại cho những người tham gia kiểm tra và đại diện cơ sở được kiểm tra cùng nghe, công nhận 
nội dung ghi trong biên bản là đúng và ký tên. Biên bản được lập thành 03 bản có nội dung và có 
giá trị pháp lý như nhau, 01 bản giao cho cơ sở được kiểm tra, 02 bản Đoàn kiểm tra lưu giữ./.
Lý do ông (bà)....là đại diện cơ sở không ký biên bản kiểm tra: .
 Đại diện cơ sở được kiểm tra (*) Trưởng đoàn kiểm tra
 (Ký, ghi rõ họ tên), đóng dấu (nếu có) (Ký, ghi rõ họ tên)
 Các thành viên tham gia kiểm tra (Ký, ghi rõ họ tên)
 Người chứng kiến Đại diện chính quyền
 (Ký, ghi rõ họ tên), (nếu có) (Ký, ghi rõ chức vụ, họ tên), (nếu có)
Ghi chú:
(*) Trường hợp đại diện cơ sở không ký biên bản, thì người có thẩm quyền lập biên bản phải bảo 
đảm sự có mặt của đại diện Ủy ban nhân dân xã/phường/thị trấn nơi xảy ra vi phạm hoặc ít nhất 
01 người chứng kiến để ký xác nhận.
- Trường hợp người chứng kiến thì ghi họ và tên, nghề nghiệp, địa chỉ liên hệ của người đó.
- Trường hợp đại diện chính quyền cấp xã thì ghi họ và tên, chức vụ của người đại diện và tên 
của Ủy ban nhân dân xã/ phường/ thị trấn nơi xảy ra vi phạm.
(1) Tên cơ quan kiểm tra.
(2) Đoàn kiểm tra Quyết định số..., ví dụ: Đoàn kiểm tra Quyết định số 01/QĐ-ATTP.
(3) Ghi số thứ tự cơ sở được kiểm tra do Đoàn kiểm tra thực hiện, ví dụ: Đoàn kiểm tra Quyết 
định số 01/QĐ-ATTP được giao nhiệm vụ kiểm tra 09 cơ sở thì Biên bản kiểm tra được đánh số 
từ 01, 02, 03... đến 09.
(4) Ghi phù hợp tên, tiêu đề hoặc trích yếu của Quyết định kiểm tra.
(5) Ghi Quyết định kiểm tra.
(6) Tên, địa chỉ, điện thoại và các thông tin về cơ sở được kiểm tra.
(7) Nội dung và kết quả kiểm tra.
(8) Kiểm tra, đánh giá các nội dung tại khoản 2 Điều 6 Thông tư này, trừ các nội dung tại các 
mục 4.1, 4.2 Biên bản này. 
(9) Đánh giá các nội dung cơ sở đã chấp hành.
(10) Ghi cụ thể từng nội dung tồn tại, vi phạm.
(11) Các nội dung Đoàn kiểm tra yêu cầu cơ sở thực hiện/chấp hành, ghi cụ thể từng nội dung, 
thời hạn thực hiện v.v...ví dụ: Đoàn kiểm tra yêu cầu cơ sở A khắc phục các tồn tại, vi phạm nêu 
trên, báo cáo kết quả khắc phục gửi về Cơ quan kiểm tra, địa chỉ...trước ngày ... tháng 
...năm....v.v...