Biên bản Kiểm tra, Xác minh (thanh tra an toàn thực phẩm) - Quyết định 4988/QĐ-BYT

 MẪU SỐ 11/TTr-ATTP
 (Ban hành kèm theo Quyết định số 4988/QĐ-BYT ngày 16 tháng 9 năm 2016 của Bộ 
 trưởng Bộ Y tế)
 (1) CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
 .. Độc lập - Tự do - Hạnh phúc 
 ---------------
 (2) 
 ..
 .., ngày tháng năm ..
 BIÊN BẢN
 Kiểm tra, xác minh ..(3)
Căn cứ Quyết định thanh tra số ngày / / của (4) về việc 
 .(5)
Vào hồi ..giờ .ngày .tháng .năm ....., tại . 
(6) Đoàn thanh tra tiến hành kiểm tra, xác minh về việc . (3)
1. Đại diện Đoàn thanh tra: 
- Ông (bà) . chức vụ: 
 .
- Ông (bà) . chức vụ: 
 .
2. Đại diện: 
 . . . (7):
- Ông (bà) . chức vụ: 
 .
- Ông (bà) . chức vụ: 
 .
3. Nội dung kiểm tra, xác minh: . . . 
 (8)
Biên bản kết thúc vào hồi....giờ ..ngày .tháng .năm .....
Biên bản đã được đọc lại cho những người có tên nêu trên nghe và ký xác nhận; biên bản 
được lập thành ....bản có giá trị như nhau, mỗi bên giữ 01 bản./.
 Đại diện Đoàn thanh tra .(7) Người ghi biên bản
 (Ký, ghi rõ họ tên) (Ký, ghi rõ họ tên) (Ký, ghi rõ họ tên)
(1) Tên cơ quan tiến hành thanh tra
(2) Tên Đoàn thanh tra
(3) Việc được kiểm tra, xác minh.
(4) Chức danh của người ra quyết định thanh tra.
(5) Tên cuộc thanh tra.
(6) Địa điểm thực hiện kiểm tra, xác minh.
(7) Cơ quan, đơn vị, cá nhân có việc được kiểm tra, xác minh.
(8) Nội dung, kết quả kiểm tra, xác minh; ý kiến của cơ quan, tổ chức, cá nhân được kiểm 
tra, xác minh (nếu có).