Biên bản Lấy mẫu Dược liệu/Vị thuốc cổ truyền - Thông tư 32/2025/TT-BYT

 Mẫu số 03B: Biên bản lấy mẫu dược liệu, vị thuốc cổ truyền
 Tên đơn vị chủ quản CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
 Tên cơ sở kiểm nghiệm Độc lập - Tự do - Hạnh phúc 
 ------- ---------------
 ., ngày tháng năm 20 
 BIÊN BẢN LẤY MẪU DƯỢC LIỆU/VỊ THUỐC CỔ TRUYỀN
 ĐỂ XÁC ĐỊNH CHẤT LƯỢNG
Giấy giới thiệu hoặc thẻ thanh tra (ghi rõ số, ngày, tháng năm, tên cơ quan cấp): ..
Họ tên, chức vụ, cơ quan của những người tham gia lấy mẫu:
1 ........................................................................................................................................
2 ........................................................................................................................................
3 ........................................................................................................................................
Tên cơ sở được lấy mẫu: 
Phân loại cơ sở được lấy mẫu: 
Địa chỉ: .. Điện thoại: ..
STT Tên dược liệu/ vị Tên Lô SX, Khối Tên cơ sở Tên cơ sở Nhận xét 
 thuốc cổ truyền, khoa ngày SX, lượng phân phối sản xuất/ tình trạng lô 
 số đăng ký lưu học hạn dùng mẫu và địa chỉ nhập khẩu và dược liệu/vị 
 hành /số tiêu được địa chỉ thuốc cổ 
 chuẩn công bố lấy truyền trước 
 khi lấy mẫu 
 (chỉ lấy mẫu 
 trong trường 
 hợp dược 
 liệu, vị thuốc 
 cổ truyền 
 trong bao bì 
 kín)
Điều kiện bảo quản khi lấy mẫu: .
Biên bản này được làm thành 03 bản: 01 bản lưu tại cơ sở được lấy mẫu, 01 bản lưu tại 
cơ sở kiểm nghiệm, 01 bản lưu tại . (cơ quan quản lý, kiểm tra chất lượng). 
 Người lấy mẫu Đại diện cơ sở được lấy mẫu
(ký và ghi rõ họ tên) (ký và ghi rõ họ tên)