Biên bản lấy mẫu thuốc thú y để xác định chất lượng - Thông tư 66/2009/TT-BNNPTNT

 PHỤ LỤC A: 
 BIÊN BẢN LẤY MẪU
 Tên cơ quan lấy mẫu CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
 Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
 ...................................
 ---------
 , ngày tháng năm 200
 BIÊN BẢN LẤY MẪU THUỐC THÚ Y ĐỂ XÁC ĐỊNH CHẤT LƯỢNG
 Họ tên, chức vụ, cơ quan của những người tham gia lấy mẫu:
1....................................................................................................................................................
2....................................................................................................................................................
3....................................................................................................................................................
Tên cơ sở được lấy mẫu:
Địa chỉ:............................................... Điện Thoại: .......................................
Số Tên thuốc, lô SX, Đơn vị Số Tên nhà Nhận xét tình Tên nhà nhập 
TT nồng độ, hạn đóng gói lượng sản xuất trạng lô thuốc khẩu (nếu là 
 hàm lượng dùng nhỏ nhất lấy và địa trước khi lấy thuốc NK)
 chỉ mẫu
Điều kiện bảo quản khi lấy mẫu: ....
Biên bản này được làm thành bản: bản lưu tại cơ sở được lấy mẫu, bản lưu tại cơ quan 
lấy mẫu, bản lưu tại
Chữ ký (viết rõ họ tên) của đại diện các cơ quan tham gia lấy mẫu và cơ sở được lấy mẫu. 
 Chữ ký cơ sở được lấy mẫu Chữ ký người lấy mẫu
 1