Biên bản thẩm định số liệu thu BHXH, BHYT, BHTN, BHTNLĐ, BNN - Quyết định 595/QĐ-BHXH

 BẢO HIỂM XÃ HỘI VIỆT CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT 
 NAM NAM
 ------------ Độc lập - Tự do - Hạnh phúc 
 ---------------
 Mẫu C03-TS , ngày ...... tháng.... năm......
 (Ban hành kèm theo QĐ số: 
 595/QĐ-BHXH ngày 14/4/2017 
 của BHXH Việt Nam)
 BIÊN BẢN
 THẨM ĐỊNH SỐ LIỆU THU BHXH, BHYT, BHTN, BHTNLĐ, BNN
 Quý . năm 
I. Thành phần gồm có:
- Đại diện BHXH : ông (bà)............................................., chức vụ ..............................
- Đại diện BHXH ...........: ông (bà) ..........................................., chức vụ ...............................
Căn cứ báo cáo thu quý/năm ......... của BHXH .......................................................................
Sau khi kiểm tra số liệu thu BHXH, BHYT, BHTN, BHTNLĐ, BNN các bên thống nhất số liệu 
như sau: 
II. Nội dung thẩm định
A. Thừa chưa phân bổ kỳ trước mang sang
B. Thực hiện thu trong kỳ
1. Thực hiện thu BHXH
 Mã Chênh 
Số TT Chỉ tiêu Số báo cáo Số kiểm tra
 số lệch
 A B 1 2 3
 I BHXH bắt buộc 01
 1 Số người tham gia 02 2 Quỹ lương đóng 03
 3 Tổng số phải thu 04
3.1 Số phải thu phát sinh trong kỳ 05
3.2 Điều chỉnh số phải thu 06
 + Tăng 07
 Trong đó: Tăng năm trước 08
 + Giảm 09
 Trong đó: Giảm năm trước 10
3.3 Thiếu kỳ trước mang sang 11
 Trong đó: Lãi chậm đóng 12
3.4 Phải thu lãi chậm đóng 13
 4 Số tiền đã thu 14
 Trong đó: Lãi chậm đóng 15
 5 Thiếu chuyển sang kỳ sau 16
 Trong đó: Thiếu lãi chậm 17
 đóng
II BHXH tự nguyện 18
 1 Số người tham gia 19
 2 Tổng số phải thu 20
 Trong đó: + Người tham gia 21 đóng
 + NSNN hỗ trợ 22
 3 Thiếu kỳ trước mang sang 23
 + Người tham gia đóng thiếu 24
 + NSNN hỗ trợ thiếu 25
 4 Số tiền đã đóng trong kỳ 26
 + Người tham gia đóng 27
 Trong đó : lãi 28
 + NSNN hỗ trợ 29
 5 Thiếu chuyển sang kỳ sau: 30
 + Người tham gia đóng thiếu 31
 + NSNN hỗ trợ thiếu 32
2. Thực hiện thu BHYT
 Người lao động và người SDLĐ 
 I 33
 đóng
 1 Số người tham gia 34
 2 Quỹ lương đóng 35
 3 Tổng số phải thu 36
 3.1 Số phải thu phát sinh trong kỳ 37
 3.2 Điều chỉnh số phải thu 38
 + Tăng 39 Trong đó: Tăng năm trước 40
 + Giảm 41
 Trong đó: Giảm năm trước 42
3.3 Thiếu chuyển sang kỳ sau 43
 Trong đó: Thiếu lãi chậm đóng 44
3.4 Phải thu lãi chậm đóng 45
 4 Số tiền đã thu 46
 Trong đó: + Lãi chậm đóng 47
 5 Thiếu chuyển sang kỳ sau: 48
 Trong đó: Thiếu lãi chậm đóng 49
II Quỹ BHXH, BHTN đóng 50
 1 Số người tham gia 51
 2 Số tiền phải thu 52
 3 Số tiền ghi thu 53
III Ngân sách NN đóng 54
 1 NSNN Trung ương 55
1.1 Số người tham gia 56
1.2 Số tiền phải thu 57
1.3 Số tiền ghi thu 58
1.4 Thiếu chuyển kỳ sau 59
 2 NSNN địa phương 60 2.1 Số người tham gia 61
2.2 Tổng số phải thu 62
2.3 Số phải thu phát sinh trong kỳ 63
2.4 Điều chỉnh số phải thu 64
 + Tăng 65
 Trong đó: Tăng năm trước 66
 + Giảm 67
 Trong đó: Giảm năm trước 68
2.5 Thiếu chuyển sang kỳ sau 69
 Trong đó: Thiếu lãi chậm đóng 70
2.6 Phải thu lãi chậm đóng 71
 3 Số tiền đã thu 72
 Trong đó: + Lãi chậm đóng 73
 4 Thiểu chuyển sang kỳ sau 74
 Trong đó: Thiếu lãi chậm đóng 75
IV Ngân sách NN hỗ trợ 76
 1 Số người tham gia 77
 2 Tổng số phải thu 78
 Trong đó: + Người tham gia đóng 79
 Năm nay 80
 Năm sau 81 + NSNN hỗ trợ 82
 Năm nay 83
 Năm sau 84
 3 Số tiền đã thu 85
 Trong đó: + Người tham gia đóng 86
 Năm nay 87
 Năm sau 88
 + NSNN hỗ trợ 89
 Năm nay 90
 Năm sau 91
 4 Thiếu chuyển kỳ sau 92
 Trong đó: + Người tham gia đóng 
 93
 thiếu
 + NSNN hỗ trợ thiếu 94
V Hộ gia đình 95
 1 Số người tham gia 96
 2 Tổng số phải thu 97
 Trong đó: + Người tham gia đóng 98
 Năm nay 99
 Năm sau 100
 + NSNN hỗ trợ 101 Năm nay 102
 Năm sau 103
 3 Số tiền đã thu 104
 Trong đó: + Người tham gia đóng 105
 Năm nay 106
 Năm sau 107
 + NSNN hỗ trợ 108
 Năm nay 109
 Năm sau 110
 4 Thiếu chuyển sang kỳ sau 111
 Trong đó: + Người tham gia đóng 
 112
 thiếu
 Năm nay 113
 Năm sau 114
 + NSNN hỗ trợ thiếu 115
 Năm nay 116
 Năm sau 117
3. Thực hiện thu BHTN
Số TT Chỉ tiêu Số báo cáo Số kiểm tra Chênh lệch
 A B 1 2 3
 1 Số người tham gia 118 2 Quỹ lương đóng 119
 3 Tổng số phải thu 120
 3.1 Số phải thu phát sinh trong kỳ 121
 3.2 Điều chỉnh số phải thu 122
 + Tăng 123
 Trong đó: Tăng năm trước 124
 + Giảm 125
 Trong đó: Giảm năm trước 126
 3.3 Thiếu kỳ trước mang sang 127
 Trong đó: Lãi chậm đóng 128
 3.4 Phải thu lãi chậm đóng 129
 4 Số tiền đã thu 130
 Trong đó: Lãi chậm đóng 131
 5 Thiếu chuyển sang kỳ sau 132
 Trong đó: Thiếu lãi chậm đóng 133
4. Thực hiện thu bảo hiểm TNLĐ, BNN
 1 Số người tham gia 134
 2 Quỹ lương đóng 135
 3 Tổng số phải thu 136
 3.1 Số phải thu phát sinh trong kỳ 137
 3.2 Điều chỉnh số phải thu 138 + Tăng 139
 Trong đó: Tăng năm trước 140
 + Giảm 141
 Trong đó: Giảm năm trước 142
 3.3 Thiếu kỳ trước mang sang 143
 Trong đó: Lãi chậm đóng 144
 3.4 Phải thu lãi chậm đóng 145
 4 Số tiền đã thu 146
 Trong đó: Lãi chậm đóng 147
 5 Thiếu chuyển sang kỳ sau 148
 Trong đó: Thiếu lãi chậm đóng 149
C. Thừa chưa phân bổ chuyển kỳ sau:
II. Nhận xét kiến nghị:
1. Ý kiến của đoàn kiểm tra:
2. Ý kiến của đơn vị được kiểm tra:
 ĐẠI DIỆN BHXH .. ĐẠI DIỆN BHXH ..
 HƯỚNG DẪN LẬP
 Biên bản thẩm định số liệu thu BHXH, BHYT, BHTN (mẫu C03-TS)
a) Mục đích: để thẩm định kết quả thực hiện thu BHXH, BHYT, BHTN của cơ quan BHXH cấp 
trên với cơ quan BHXH cấp dưới. b) Thời gian lập: BHXH tỉnh thẩm định đối với BHXH huyện hằng quý, năm.
c) Căn cứ lập: Căn cứ số liệu mẫu số B02a-TS, mẫu C69-HD, C83-HD để tổng hợp số liệu vào 
các chỉ tiêu tương ứng.
d) Phương pháp lập:
* Chỉ tiêu dòng: ghi đầy đủ các chỉ tiêu
* Chỉ tiêu cột:
- Cột A: ghi số thứ tự.
- Cột B: ghi nội dung chỉ tiêu.
- Cột 1: ghi tổng hợp số liệu tương ứng từng chỉ tiêu đến thời điểm chốt số liệu.
- Cột 2: ghi số kiểm tra tương ứng từng chỉ tiêu đến thời điểm chốt số liệu.
- Cột 3: ghi số liệu chênh lệch (nếu có).
* Phần nhận xét, kiến nghị: ghi rõ những ý kiến, kiến nghị của đoàn thẩm định quyết toán, ý kiến 
của đơn vị được thẩm định quyết toán.
Nguồn: Quyết định 595/QĐ-BHXH được sử đổi bởi Khoản 14 Điều 2 Quyết định 490/QĐ-
BHXH (Nội dung mẫu đã bao gồm nội dung sử đổi)