Biên bản thanh, quyết toán chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế - Thông tư 102/2018/TT-BTC

 1
ĐƠN VỊ: . Mẫu số: C82-HD
BỘ PHẬN .. (Ban hành kèm theo Thông tư số 102/2018/TT-BTC 
 ngày 14 tháng 11 năm 2018 của Bộ Tài chính)
 BIÊN BẢN THANH, QUYẾT TOÁN CHI PHÍ KHÁM CHỮA BỆNH
 BẢO HIỂM Y TẾ
 Quý . năm ..
Căn cứ hợp đồng KCB BHYT số: ngày .. tháng năm giữa 
BHXH và cơ sở khám, chữa bệnh ..
Hôm nay, ngày tháng năm tại .. 
Chúng tôi gồm:
Đại diện cơ quan BHXH:
Ông (Bà): Chức 
vụ: . 
Ông (Bà): Chức 
vụ: . 
Ông (Bà): Chức 
vụ: . 
Đại diện cơ sở khám, chữa bệnh:
Ông (Bà): Chức 
vụ: . 
Ông (Bà): Chức 
vụ: . 
Ông (Bà): Chức 
vụ: . 
Cùng nhau tiến hành xác định và lập biên bản thanh, quyết toán chi phí KCB BHYT quý.... 
năm . như sau:
 Đơn vị tính: 
 Tổng 
 Phát Điều số 
 Lũy kế 
 sinh chỉnh phát 
 TT Chỉ tiêu Mã số từ đầu 
 trong các quý sinh 
 năm
 quý trước trong 
 quý
 A B C 1 2 3=1+2 4
 KINH PHÍ ĐƯỢC SỬ DỤNG 
 A 1
 TRONG KỲ
 1 Tổng mức thanh toán chi KCB 2
 2 Dự toán chi KCB BHYT 3
 B CHI KCB BHYT PHÁT SINH 4=5+43
 1 2
 TẠI CƠ SỞ KCB
 CHI KCB ĐƯA VÀO QUYẾT 
 B1 5=6+9+16-29
 TOÁN
 I Chi của bệnh nhân ĐKBĐ 6
 1 Tính trong tổng mức thanh toán 7
 2 Tính ngoài tổng mức thanh toán 8
 Chi đa tuyến đến của người bệnh 
 II 9=10+13
 trong tỉnh
 1 Tính trong tổng mức thanh toán 10
 1.1 Nghị định 146 11
 Nghị định 70 (chi trong phạm vi 
 1.2 12
 BHYT)
 2 Tính ngoài tổng mức thanh toán 13
 2.1 Nghị định 146 14
 Nghị định 70 (chi ngoài phạm vi 
 2.2 15
 BHYT)
 Chi đa tuyến đến của người bệnh 
 III 16=17+23
 ngoại tỉnh
 1 Tính trong tổng mức thanh toán 17
 1.1 Nghị định 146 18
 Nghị định 70 (chi trong phạm vi 
 1.2 19
 BHYT)
1.2.1 Đối tượng QN 20
1.2.2 Đối tượng CA 21
1.2.3 Đối tượng CY 22
 2 Tính ngoài tổng mức thanh toán 23
 2.1 Nghị định 146 24
 Nghị định 70 (chi ngoài phạm vi 
 2.2 25
 BHYT)
2.2.1 Đối tượng QN 26
2.2.2 Đối tượng CA 27
2.2.3 Đối tượng CY 28
 IV Chi KCB từ chối ngoài bảng 29=30+31+34
 1 Chi của bệnh nhân ĐKBĐ tại cơ sở 30
 Chi KCB đa tuyến đến của người 
 2 31
 bệnh trong tỉnh
 2.1 Nghị định 146 32
 2 3
 2.2 Nghị định 70 33
 Chi KCB đa tuyến đến của người 
 3 34
 bệnh ngoại tỉnh
 3.1 Nghị định 146 35
 3.2 Nghị định 70 36
3.2.1 Đối tượng QN 37
3.2.2 Đối tượng CA 38
3.2.3 Đối tượng CY 39
 V Chi thanh toán từ nguồn tập trung 40=41+42
 1 Chi KCB do Quỹ BHYT thanh toán 41
 Chi cùng chi trả do Sở Y tế /Quỹ 
 2 KCB cho người nghèo/Quỹ hỗ trợ 42
 người nhiễm HIV phải trả
 CHI KCB TỪ CHỐI QUYẾT 
 B2 43
 TOÁN
 B3 CHI KCB CHƯA QUYẾT TOÁN 44
 C SỐ QUYẾT TOÁN TRONG KỲ 45=46+62
 I Quyết toán số chi KCB trong năm 46=47+59
 Chi trong tổng mức thanh toán được 
 1 47=48+49+52
 quyết toán trong kỳ
 1.1 Chi KCB ban đầu tại cơ sở 48
 Chi KCB đa tuyến đến của người 
 1.2 49
 bệnh trong tỉnh
1.2.1 Nghị định 146 50
1.2.2 Nghị định 70 51
 Chi KCB đa tuyến đến của người 
 1.3 52
 bệnh ngoại tỉnh
1.3.1 Nghị định 146 53
1.3.2 Nghị định 70 54
 Đối tượng QN 55
 Đối tượng CA 56
 Đối tượng CY 57 57
 Chi KCB thanh toán tập trung từ 
 1.4 58
 nguồn quỹ BHYT
 Chi KCB tính ngoài tổng mức thanh 
 2 59=60+61
 toán
 2.1 Nghị định 146 60
 3 4
 Nghị định 70 (chi ngoài phạm vi 
 2.2 61
 BHYT)
 II Bổ sung chi KCB năm trước 62
 D SỐ CHƯA QUYẾT TOÁN 63=64+65+66+67
 Chi phí vượt tổng mức thanh toán, 
 1 64
 trong dự toán
 Chi phí vượt tổng mức thanh toán, 
 2 65
 vượt dự toán
 Chi phí trong tổng mức, vượt dự 
 3 66
 toán
 Số chi KCB BHYT chưa thống nhất 
 4 67
 quyết toán
 E SỐ DƯ CUỐI KỲ 68
 Tổng mức thanh toán chi KCB 
 1 69
 chuyển kỳ sau
 2 Dự toán chi KCB chuyển kỳ sau 70
 G THANH TOÁN VỚI CƠ SỞ KCB 71
 I Số tiền dư kỳ trước chuyển sang 72
 II Số tiền đã thanh toán trong kỳ 73
 Số tiền thanh toán chi KCB quyết 
 1 74
 toán kỳ trước
 2 Số tiền đã tạm ứng trong kỳ 75 75
 Số tạm ứng 80% đối với chi KCB 
 3 chưa thống nhất quyết toán kỳ trước, 76
 trong tổng mức thanh toán
 Số chi phải thanh toán theo số 
 III quyết toán trong kỳ (trừ chi phí 77
 thanh toán từ nguồn tập trung)
 Giảm trừ số chi đã quyết toán chi 
 IV 78
 KCB năm trước
 Số tiền tạm ứng còn dư chuyển kỳ 79=72+73- 
 V
 sau 77+78
1. Ý kiến của cơ quan BHXH: Ghi rõ nguyên nhân các chi phí chưa thống nhất quyết toán:
- Nguyên nhân không chấp nhận quyết toán........................................................................
..............................................................................................................................................
- Nguyên nhân cơ sở y tế tiếp tục giải trình, thuyết minh....................................................
..............................................................................................................................................
2. Ý kiến của cơ sở khám, chữa bệnh:
 4 5
..............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................
 CƠ SỞ KHÁM, CHỮA BỆNH BHYT CƠ QUAN BHXH
 TRƯỞNG KẾ TOÁN THỦ TRƯỞNG TP. GIÁM THỦ TRƯỞNG
PHÒNG KHTH TRƯỞNG ĐƠN VỊ ĐỊNH BHYT ĐƠN VỊ
 (Ký, họ tên) (Ký, họ tên) (Ký, họ tên, đóng dấu) (Ký, họ tên) (Ký, họ tên, đóng 
 dấu)
Nguồn: Thông tư 102/2018/TT-BTC
 5