Biên bản thỏa thuận thi hành án (dân sự) - Thông tư 04/2023/TT-BTP

 Mẫu số: D42-THADS
 (Ban hành kèm theo Thông tư số 04/2023/TT-BTP 
 ngày 14/8/2023 của Bộ Tư pháp) 
 CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
 Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
 BIÊN BẢN
 Về việc thỏa thuận thi hành án
 Hôm nay, vào hồi........... giờ.......... ngày...... tháng..... năm.........., tại:............ 
.....................................................................................................................................
 Căn cứ Bản án, Quyết định số................... ngày...... tháng....... năm................... 
của.......................................................................;
 Căn cứ Quyết định thi hành án số.............. ngày...... tháng..... năm......... của Cục (Chi 
cục) Thi hành án dân sự.......................................... 
 Chúng tôi gồm:
 Ông (bà):.............................................., chức vụ: Chấp hành viên
 Ông (bà):.............................................., chức vụ:.................................................
 Ông (bà):.............................................., chức vụ:.................................................
 Với sự tham gia của:
 Ông (bà):.............................................., chức vụ:.................................................
 Ông (bà):.............................................., chức vụ:.................................................
............................................................................................................................................................
..............................................................................................................
 Lập biên bản về việc thỏa thuận thi hành án giữa:
 Bên được thi hành án:........................................................................................... địa 
chỉ:.........................................................................................................................
 Bên phải thi hành án:............................................................................................ địa 
chỉ:.........................................................................................................................
 Người có quyền lợi, nghĩa vụ liên quan (nếu có)................................................ địa 
chỉ:.........................................................................................................................
 Nội dung thỏa thuận: ............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
.........................................................................................................
 Thời hạn thực hiện thỏa thuận:.............................................................................
 Hậu quả pháp lý đối với việc không thực hiện hoặc thực hiện không đúng nội dung đã 
thỏa thuận...................................................................................................... 
............................................................................................................................................................
..............................................................................................................
 Biên bản lập xong hồi........... giờ....... cùng ngày, lập thành.... bản, đã đọc lại cho mọi 
người cùng nghe, nhất trí, ký tên./.
 CHẤP HÀNH VIÊN NGƯỜI GHI BIÊN BẢN
 (Ký, ghi rõ họ tên) (Ký, ghi rõ họ tên)
 ĐẠI DIỆN............................... NGƯỜI CÓ QUYỀN LỢI, 
 (Ký, ghi rõ họ tên) NGHĨA VỤ LIÊN QUAN
 (Ký, ghi rõ họ tên)
 NGƯỜI PHẢI THI HÀNH ÁN NGƯỜI ĐƯỢC THI HÀNH ÁN 
 (Ký, ghi rõ họ tên) (Ký, ghi rõ họ tên)