Biên bản thỏa thuận về việc biện pháp bảo đảm an toàn trong hành lang bảo vệ an toàn đường

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM 
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
—————
BIÊN BẢN THỎA THUẬN
V/v thỏa thuận biện pháp bảo đảm an toàn khi .. (1)  trong hành lang bảo vệ an toàn đường dây .. (2) .
Căn cứ giấy đề nghị ngày .. tháng .. năm .. của  (3) .
Căn cứ kết quả khảo sát ngày .. tháng .. năm  của  (4) ..
Căn cứ Thông tư số ./TT-BCT ngày . tháng . năm . của Bộ Công Thương quy định về .
 (4) .. và .. (3) .. thỏa thuận về biện pháp bảo đảm an toàn khi  (1)  trong hành lang bảo vệ an toàn đường dây .. (2) . với những nội dung sau:
I. THỜI GIAN
Từ lúc . giờ . phút ngày .. tháng . năm 
II. ĐỊA ĐIỂM
...
III. THÀNH PHẦN
1. Đại diện ... (4) 
Ông (bà): .. Chức vụ: 
Ông (bà): . Chức vụ: 
2. Đại diện .. (3) 
Ông (bà): ... Chức vụ: .
Ông (bà): .. Chức vụ: ..
III. NỘI DUNG THỎA THUẬN
1. Theo hồ sơ và kết quả khảo sát đường dây .. (2) .., (4) .. thông báo cho .(3). tình trạng kỹ thuật của đường dây .(2) như sau:
a) Dây dẫn: .. (5) ..
b) Dây chống sét (nếu có):  (6) 
b) Cách điện:  (7) ..
c) Xà: ... (8) .
d) Cột: .(9)..
đ) Móng cột: .. (10)..
e) Dòng điện cực đại chảy qua đoạn dây dẫn: . (11) 
2. Căn cứ . (12)..       (4) .. đồng ý cho .. (3) . được . (1) .. nếu . (3) đáp ứng được các điều kiện sau:
a) Đối với đường dây: ... (13) ...;
b) Đối với công trình của (2): ... (14) ..;
c)Trong khi sử dụng công trình: . (15) ..
Các thỏa thuận khác (nếu có): .
Các ý kiến khác (nếu có): .
Biên bản này được lập xong lúc  giờ  phút  ngày  tháng .. năm  và được viết thành  bản có giá trị như nhau, mỗi bên giữ  bản./.
           ĐẠI DIỆN  (3) 
     (Ký tên, đóng dấu, ghi rõ họ tên)
                            ĐẠI DIỆN .. (4) .
                      (Ký tên, đóng dấu, ghi rõ họ tên)