Biên bản tự nguyện thi hành án dân sự - Thông tư liên tịch 07/2013/TTLT-BTP-BCA-BTC

 Phụ lục II: mẫu 2c
 (Ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số 
07/2013/TTLT-BTP-BCA-BTC
 ngày 06 tháng 02 năm 2013 của Bộ Tư pháp, Bộ 
Công an và Bộ Tài chính)
 CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
 Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
 ____________________________________
 BIÊN BẢN TỰ NGUYỆN THI HÀNH ÁN DÂN SỰ
 Hôm nay, vào hồi giờ ngày tháng.....năm .tại: 
 Căn cứ Bản án số ngày tháng .năm ...
của 
 Chúng tôi gồm có:
 1. Đại diện Trại giam ( hoặc trại tạm giam, Cơ quan thi hành án hình sự Công an cấp 
huyện):
 Ông, (bà): 
 Chức vụ: ..............
 2. Họ và tên người tự nguyện thi hành án dân sự: .
 CMND số .., Công an .. cấp ngày . tháng .năm ..
 Địa chỉ: 
 Tiến hành lập biên bản về việc tự nguyện thi hành án dân sự theo Bản án số ..
 ngày ..tháng năm .của 
 Tự nguyện thi hành khoản:
 Tiền: .. ..........................
 ..........................
 Giấy tờ: 
- Số giấy tờ gồm:
- Tên giấy tờ: .
- Số lượng: 
- Tình trạng giấy tờ: ..
 4. Nội dung:
 Nộp giấy tờ, tiền án phí, tiền phạt, bồi thường .. theo Bản án 
số . ngày .tháng .năm ..của Tòa án nhân dân .. 
 Biên bản lập xong hồi ..giờ ..cùng ngày, lập thành ..bản, đã đọc lại cho mọi 
người có tên nêu trên cùng nghe, nhất trí, ký tên.
 NGƯỜI TỰ NGUYỆN THI NGƯỜI LẬP BIÊN BẢN ĐẠI DIỆN TRẠI GIAM, TTG, 
 HÀNH ÁN
 (ký, họ tên) CƠ QUAN THAHS CA CẤP 
 (ký, họ tên) HUYỆN 
 (ký, họ tên, đóng dấu)
(Biên bản lập thành 03 bản, người tự nguyện thi hành án giữ 01 bản, bên lập biên bản giữ 01 
bản; gửi cơ quan thi hành án dân sự nơi Tòa án xét xử sơ thẩm 01 bản).