Biên bản về việc Vi phạm cam kết cai nghiện - Thông tư liên tịch 43/2011/TTLT-BLĐTBXH-BYT

 PHỤ LỤC 7
 MẪU BIÊN BẢN VỀ VIỆC VI PHẠM CAM KẾT CAI NGHIỆN
 (Ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số 43/2011/TTLT/BLĐTBXH-BYT ngày 31 tháng 12 
 năm 2011 của Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội, Bộ Y tế)
 TÊN CƠ SỞ CAI NGHIỆN CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
 ................................ Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
 ------- ---------------
 (1) .., ngày tháng năm 
 BIÊN BẢN
 Về việc vi phạm cam kết cai nghiện tại .
Hôm nay, hồi giờ ngày tháng năm tại (2)..........................................................
.............................................................................................................................................
Chúng tôi gồm (3):..................................................................................................................
1. .........................................................................................................................................
2. .........................................................................................................................................
Với sự chứng kiến của anh (chị) (4)
1. .........................................................................................................................................
2. .........................................................................................................................................
Tiến hành lập biên bản vi phạm cam kết xin cai nghiện tại Cơ sở cai nghiện đối với anh (chị) 
 . đang cai nghiện theo Hợp đồng dịch vụ cai nghiện ma túy 
số..................................................................................
đã có các hành vi vi phạm (5):.................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
Hình thức xử lý:
- Đưa vào phòng cách ly ¨ Thời gian:......................................................................
- Chấm dứt hợp đồng dịch vụ cai nghiện và thông báo về địa phương ¨
 Giám đốc hoặc người đứng 
 Người vi phạm Người chứng kiến đầu cơ sở cai nghiện
 (Ký và ghi rõ họ tên) (Ký và ghi rõ họ tên) (Ký và ghi rõ họ tên)
____________
1. Ghi địa danh hành chính cấp tỉnh, thành phố nơi đóng trụ sở chính của cơ sở.
2. Địa điểm xử lý vi phạm.
3. Đại diện Cơ sở cai nghiện.
4. Người cai nghiện ma túy khác.
5. Ghi cụ thể các vi phạm.
Nguồn: Thông tư liên tịch 43/2011/TTLT-BLĐTBXH-BYT