Báo cáo quyết toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế - Mẫu số 02-BH - Thông tư 12-2026-TT-BTC

 Mẫu số 02/BH
 TÊN ĐƠN VỊ: ................. CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
 MÃ ĐƠN VỊ: .................. Độc lập - Tự do - Hạnh phúc 
 ------- ---------------
BÁO CÁO QUYẾT TOÁN CHI PHÍ KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH BẢO HIỂM Y 
 TẾ
 Quý .......... năm.................
 Đơn vị: đồng
 Chi 
 Chi 
 phí 
 phí 
 được 
 Trong đó người 
 viện 
 bệnh 
 trợ, 
 Tổng tự trả
 chi tài trợ
 Chi phí khám 
ST Số khám 
 Chỉ tiêu bệnh, chữa bệnh Đề 
 T lượt bệnh, nghị 
 bảo hiểm y tế Người 
 chữa quỹ 
 bệnh 
 bệnh bảo 
 cùng 
 hiểm 
 chi 
 y tế 
 trả
 thanh 
 toán
 (2) = 
(A) (B) (1) (3) = (4) + (5) (4) (5) (6) (7)
 (3+6+7)
 CƠ SỞ KHÁM 
A BỆNH, CHỮA 
 BỆNH * 
 Khám bệnh, chữa bệnh 
 1 
 ngoại trú
 2 Điều trị ngoại trú 
 3 Điều trị ban ngày 
 4 Điều trị nội trú CƠ SỞ KHÁM 
 B BỆNH, CHỮA 
 BỆNH * 
 ...................... 
 Tổng cộng (A+B+...) 
Chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế đề nghị quỹ bảo hiểm y tế thanh 
toán: ........................: đồng (viết bằng chữ: ................)
 Ngày ....tháng ... năm ....
 NGƯỜI LẬP BIỂU KẾ TOÁN TRƯỞNG THỦ TRƯỞNG ĐƠN VỊ
 (Ký, họ tên) (Ký, họ tên) (Ký, họ tên, đóng dấu)
Ghi chú: (*) ghi lần lượt cơ sở khám bệnh, chữa bệnh ký hợp đồng và các cơ sở khám 
bệnh, chữa bệnh trực thuộc trong hợp đồng
 HƯỚNG DẪN LẬP MẪU SỐ 02/BH 
 Báo cáo quyết toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế
1. Mục đích: Tổng hợp chi phí khám bệnh, chữa bệnh của người tham gia bảo hiểm y tế 
quý trước đề nghị cơ quan bảo hiểm xã hội thanh toán.
2. Trách nhiệm lập
Đơn vị trực tiếp ký hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế.
3. Thời gian lập: hằng quý.
4. Phương pháp lập
Mẫu số 02/BH được tổng hợp từ Mẫu số 01/BH các tháng trong quý.
a) Phần thông tin chung
- Góc trên, bên trái danh sách ghi rõ tên và mã đơn vị trực tiếp ký hợp đồng với cơ quan 
bảo hiểm xã hội. - Có đầy đủ chữ ký của người lập, kế toán trưởng và thủ trưởng đơn vị trực tiếp ký hợp 
đồng.
- Chỉ tiêu theo hàng: 04 hình thức khám bệnh, chữa bệnh tương ứng với mã loại khám 
bệnh, chữa bệnh (MA_LOAI_KCB) quy định tại Phụ lục 1 ban hành kèm theo Quyết 
định số 824/QĐ-BYT.
Phần A, B, C... ghi trong trường hợp có nhiều cơ sở khám bệnh, chữa bệnh trong cùng 
một hợp đồng khám bệnh chữa bệnh bảo hiểm y tế, trong đó Phần A tổng hợp chi phí 
khám bệnh, chữa bệnh của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh ký hợp đồng, các Phần tiếp theo 
tổng hợp chi phí khám bệnh, chữa bệnh của các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh trực thuộc.
Mục 1. Khám bệnh, chữa bệnh ngoại trú: các MA_LOAI_KCB là 01, 06 và 07;
Mục 2. Điều trị ngoại trú: các MA_LOAI_KCB là 02, 05 và 08;
Mục 3. Điều trị ban ngày: các MA_LOAI_KCB là 04 và 09;
Mục 4. Điều trị nội trú: MA_LOAI_KCB là 03.
c) Chỉ tiêu theo cột: Ghi tương ứng với chỉ tiêu hàng
- Cột 1: Tổng số lượt khám bệnh, chữa bệnh.
- Cột 2: Tổng chi khám bệnh, chữa bệnh.
Số tiền tại cột 2 bằng tổng số tiền từ cột 4 đến 7.
+ Cột 3: Tổng chi phí trong phạm vi hưởng bảo hiểm y tế.
Số tiền tại cột 3 bằng tổng số tiền từ cột 4 đến cột 5.
+ Cột 4: Chi phí khám bệnh, chữa bệnh đề nghị quỹ bảo hiểm y tế thanh toán.
+ Cột 5: Chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế người bệnh cùng chi trả.
+ Cột 6: Chi phí khám bệnh, chữa bệnh được chi trả từ các nguồn tài trợ, viện trợ.
+ Cột 7: Chi phí người bệnh tự trả: Ghi nhận số tiền người bệnh tự trả như phần chênh 
lệch giá dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh theo yêu cầu và giá dịch vụ khám bệnh, chữa 
bệnh bảo hiểm y tế; chi phí thuốc, thiết bị y tế, dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh ngoài danh 
mục bảo hiểm y tế hoặc có quy định tỷ lệ thanh toán.
d) Số tiền trên biểu được làm tròn đến đơn vị đồng.