Biên bản giám định thương tật - Thông tư liên tịch 30/2007/TTLT-BTC-BLĐTBXH

 MẪU SỐ 5-TB2B
 ......................... CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
 Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
 HỘI ĐỒNG GIÁM 
 ĐỊNH Y KHOA 
 Số........../......... ... ngày.... tháng... năm
BIÊN BẢN GIÁM ĐỊNH THƯƠNG TẬT
Hội đồng Giám định Y khoa...................................... .............. ...
Họp ngày............... tháng............. năm............ tại .. 
để giám định thương tật đối với ông (bà)................................................... ...........
Nguyên quán............................................................................................... .. ..
Trú quán......................................................................................... . 
Chức vụ .cấp bậc . .....
Cơ quan giới thiệu đến: ... .......
Bị thương ngày..... tháng......... năm............................................................ 
Theo Giấy chứng nhận bị thương số ngày..... .tháng.........năm...... 
của ...
Chứng thương ghi................................................................................................... 
.................................................................................................................... .. ..
Kết quả khám hiện tại
....................................................................................................... .. 
 ..................................................................................................................... 
 .. 
KẾT LUẬN
Theo tiêu chuẩn thương tật ban hành tại Thông tư Liên Bộ số 12/TT-LB ngày 26 tháng 7 năm 
1995 của Liên Bộ Y tế - Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội, ông 
(bà)................... . ..được xác định tỷ lệ suy giảm khả năng lao động là........%
(bằng chữ............................................................... ..) vĩnh viễn/tạm thời
Đề nghị.................................................................. ...................... ..
......................................................................................................... .
 Uỷ viên Uỷ viên thường trực Chủ tịch Hội đồng
Nguồn: Thông tư liên tịch 30/2007/TTLT-BTC-BLĐTBXH