Biên bản giao nhận mẫu thí nghiệm

 M3-2.2
 CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
 Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
 .............., ngày.......... tháng ......... năm 20......
 BIÊN BẢN SỐ.............................
 BIÊN BẢN GIAO NHẬN MẪU THÍ NGHIỆM
 Công trình: [ Ghi đúng tên công trình ]
 Hạng mục: [ Ghi theo đúng tên trong Hợp đồng]
 Địa điểm xây dựng: [ Ghi đúng địa chỉ của công trình ]................................................
1. Thành phần trực tiếp tham gia: 
 - Đại diện bên giao mẫu: 
 Ông/Bà: ................................................ Chức vụ:..................................................................
 Ông/Bà: ................................................ Chức vụ:..................................................................
 - Đại diện đơn vị thí nghiệm: Công ty ......................................................................................
 Ông/Bà: ................................................ Chức vụ:..................................................................
 Ông/Bà: ................................................ Chức vụ:..................................................................
2. Các bên tiến hành bàn giao các mẫu vật liệu:
 Số lượng Số mẫu/ Biên bản lấy mẫu
 STT Vật liệu Ký hiệu mẫu
 (tổ mẫu) tổ mẫu Số Ngày
3. Cơ quan yêu cầu thí nghiệm:
 Công việc bàn giao mẫu được kết thúc vào lúc .......... cùng ngày có sự xác nhận và kiểm tra 
 của các bên liên quan.
 ĐẠI DIỆN BÊN GIAO ĐƠN VỊ THÍ NGHIỆM
 (Ký, ghi rõ họ tên) (Ký, ghi rõ họ tên)