Biên bản khám nơi cất giấu tang vật, phương tiện vi phạm hành chính

TÊN CƠ QUAN CHỦ QUẢN ([40])
TÊN CƠ QUAN LẬP BIÊN BẢN
________
Số: ........ /BB-KNCGTVPT
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
_____________________________________
([41]), ngày  tháng  năm 
BIÊN BẢN KHÁM NƠI CẤT GIẤU TANG VẬT,
PHƯƠNG TIỆN VI PHẠM HÀNH CHÍNH
__________
Căn cứ  Điều 45, Điều 49 của Pháp lệnh Xử lý vi phạm hành chính ngày 02 tháng 7 năm 2002;
Căn cứ Nghị định số 34/2010/NĐ-CP ngày 02 tháng 4 năm 2010 của Chính phủ quy định xử phạt vi phạm hành chính trong lĩnh vực giao thông đường bộ;
Căn cứ Quyết định khám nơi cất giấu tang vật, phương tiện vi phạm hành chính số.. ngày . tháng .. năm .. do ([42])    chức vụ .. ký;
Hôm nay, hồi . giờ ., ngày / .. /.. tại .............
Chúng tôi gồm: ([43])
1.   Cấp bậc/chức vụ: .......
2.   Cấp bậc/chức vụ: .......
Với sự chứng kiến của: ([44])
1. Ông (bà): .. Nghề nghiệp: ................
Địa chỉ: ........................
Số CMND/HC:  Ngày cấp: /./ Nơi cấp: .......
2. Ông (bà): .. Nghề nghiệp: ................
Địa chỉ: ........................
Số CMND/HC:  Ngày cấp: /./ Nơi cấp: .......
Tiến hành khám ([45]): .................
Là nơi cất giấu tang vật, phương tiện vi phạm hành chính và lập biên bản về việc khám.
Người chủ nơi bị khám là: ([46])
Ông (bà)/tổ chức ([47]): ........................
Địa chỉ: ../.....................
Nghề nghiệp (lĩnh vực hoạt động): ..........
Số CMND hoặc hộ chiếu/Quyết định thành lập hoặc ĐKKD: .
Ngày cấp: ../.../ Nơi cấp: ...
Sau khi khám, chúng tôi thu giữ những tang vật, phương tiện vi phạm hành chính gồm:
Số TT
Tên tang vật,
phương tiện bị 
tạm giữ
Số lượng
Chủng loại, nhãn hiệu,
xuất xứ, tình trạng ([48])
Ghi chú ([49])
...........
......................................
..................
.............................................
.............
...........
......................................
..................
.............................................
.............
Ngoài những tang vật, phương tiện nêu trên, chúng tôi không tạm giữ thêm thứ gì khác.
Việc khám kết thúc vào hồi .. giờ ...... ngày . tháng . năm .............
Sau khi đọc lại biên bản, những người có mặt đồng ý về nội dung biên bản, không có ý kiến gì khác và cùng ký vào biên bản hoặc có ý kiến khác như sau:
Ý kiến bổ sung khác (nếu có) ([50]): ............
............
Biên bản này gồm .. trang, được những người có mặt cùng ký xác nhận vào từng trang và được lập thành  bản, có nội dung và giá trị như nhau, giao cho chủ nơi bị khám 01 bản, lưu hồ sơ cơ quan xử lý vi phạm hành chính 01 bản và ([51]) ../.
Chủ nơi bị khám hoặc người thành niên trong gia đình
( Ký, ghi rõ họ tên)
Người quyết định
 tạm giữ
( Ký, ghi rõ họ tên)
Người lập biên bản
(Ký, ghi rõ họ tên)
Người chứng kiến
( Ký, ghi rõ họ tên)
Đại diện chính quyền
( Ký, ghi rõ họ tên)