Biên bản Kiểm định kỹ thuật an toàn chai chứa khí công nghiệp - Thông tư 17/2021/TT-BLĐTBXH

 (Tên tổ chức KĐ) CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
 ------- Độc lập - Tự do - Hạnh phúc 
 ---------------
 .............., ngày tháng năm 
 BIÊN BẢN KIỂM ĐỊNH KỸ THUẬT AN TOÀN CHAI CHỨA KHÍ CÔNG NGHIỆP
 Số:..........................
Căn cứ vào Quy trình kiểm định kỹ thuật an toàn Chai chứa khí số QTKĐ :06-2021/BLĐTBXH 
ban hành kèm theo Thông tư số ............/2021/TT-BLĐTBXH ngày ... tháng ... năm 2021 của Bộ 
Lao động - Thương binh và Xã hội.
Chúng tôi gồm:
Đại diện tổ chức kiểm định:
1. Số hiệu kiểm định viên: .. .. .. .
2. Số hiệu kiểm định viên: .. .. .. . 
Thuộc tổ chức kiểm định: . . 
Số đăng ký chứng nhận của tổ chức kiểm định: . .. . 
Thành phần chứng kiến kiểm định và thông qua biên bản kiểm định:
1 Chức vụ: ......... .
2 . Chức vụ: ........ . 
Đã tiến hành kiểm định đối với (tên thiết bị): . 
Thuộc sở hữu/ quản lý của (tên tổ chức, cá nhân sở hữu/quản lý chai): . 
 .. ... 
Địa chỉ (trụ sở chính của cơ sở): .. . 
Địa chỉ (vị trí) lắp đặt: . ..
 I - THÔNG SỐ CƠ BẢN CỦA CHAI - Tên và địa chỉ nhà chế tạo: . 
- Tháng, năm chế tạo: . .. 
- Số chế tạo lô chai: . 
- Số lượng và danh sách chai mẫu kiểm định :.................................................................
- Tên thương hiệu dập trên chai:.......................................................................................
- Áp suất làm việc: .. bar Áp suất thử: .........................................bar.
- Dung tích: .lít Khối lượng bì chai: kg.
- Công dụng: . ......................................................................................
- Biên bản kiểm định lần trước số (nếu có): .. ngày: do (tên tổ 
chức kiểm định): .. . ..thực hiện..
 II - HÌNH THỨC KIỂM ĐỊNH
 Lần ¨ Bất ¨thường Định kỳ đầu¨ 
- Lý do kiểm định bất thường (nếu có): . .. .
 III - NỘI DUNG KIỂM ĐỊNH
1. Kiểm tra hồ sơ, lý lịch:
 Đánh giá
 Hạng mục kiểm tra
 Có Không có
Hồ sơ lý lịch của chai 
Hồ sơ kỹ thuật của nhà chế tạo (Áp dụng đối với trường hợp 
kiểm định lần đầu, đánh giá theo điểm a mục 1 Điều 8 Quy 
trình kiểm định QTKĐ :06-2021/BLĐTBXH)
Hồ sơ xuất xưởng của chai (Áp dụng đối với trường hợp kiểm 
định lần đầu, đánh giá theo điểm a mục 1 Điều 8 Quy trình 
kiểm định QTKĐ :06-2021/BLĐTBXH)
Hồ sơ kiểm định của lần trước: Biên bản kiểm định và Giấy 
chứng nhận kết quả kiểm định lần trước 
(Không áp dụng đối với trường hợp kiểm định lần đầu)
Hồ sơ về quản lý sử dụng, bảo dưỡng, biên bản thanh tra, kiểm 
tra (nếu có) Hồ sơ thiết kế sửa chữa, biên bản nghiệm thu sau sửa chữa có 
hàn thay thế các bộ phận chịu áp lực (nếu có)
Các hồ sơ khác (nếu có) 
(Ghi cụ thể những hồ sơ kèm theo ở nội dung này)
Đánh giá kết quả:
- Nhận xét: ..................................
- Đánh giá kết quả: Đầy đủ ⬜ Không đầy đủ ⬜
2. Kiểm tra kỹ thuật bên ngoài
- Nhận xét: .. .. .......................
 ..
- Các thông số kỹ thuật đống trên chai: ...................... 
- Các khuyết tật - biến dạng: ................. .. 
- Đánh giá kết quả: Đạt £ Không £đạt 
3. Kiểm tra kỹ thuật bên trong
- Nhận xét: .. .. ...........................
 ..
- Độ kín của van và bộ phận an toàn (nếu có) của chai: .....................
- Tình trạng bề mặt kim loại, mối hàn (không áp dụng đối với chai axetylen hòa tan): ....
- Tình trạng chất xốp (đối với chai axetylen hòa tan): ................ .. 
- Đánh giá kết quả: Đạt £ Không £đạt 
4. Thử nghiệm:
 Áp suất thử Thời gian duy trì
 Nội dung Môi chất thử
 (bar) (phút)
Thử bền 
Thử giãn nở thể tích Thử kín 
- Nhận xét: .......................
- Đánh giá kết quả: Đạt £ Không £đạt 
 IV - KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ
1. Lô (số lượng chai) được £ Không kiểm định có kết quả:£đạt Đạt 
2. Đã được đóng ký hiệu kiểm định tại vị trí: .
3. Áp suất làm việc: bar.
4. Các kiến nghị: ..
5. Thời gian thực hiện kiến nghị: .
 V - THỜI HẠN KIỂM ĐỊNH
Kiểm định định kỳ ngày tháng .năm .. 
Biên bản đã được lập ngày . tháng .năm . 
Tại (ghi rõ nơi tiến hành kiểm định): .../.
1- Trường hợp kiểm định tại trạm của tổ chức kiểm định:
 TRẠM TRƯỞNG KIỂM ĐỊNH VIÊN KỸ THUẬT VIÊN
 (Ký, ghi rõ họ và tên) (Ký, ghi rõ họ và tên) (Ký, ghi rõ họ và tên)
2- Trường hợp kiểm định tại cơ sở:
 TỔ CHỨC, CÁ NHÂN SỞ 
 NGƯỜI CHỨNG KIẾN KIỂM ĐỊNH VIÊN
 HỮU/QUẢN LÝ CHAI 
 (Ký, ghi rõ họ và tên) (Ký, ghi rõ họ và tên)
 (Ký tên và đóng dấu)