Biên bản Kiểm định Kỹ thuật An toàn (Thiết bị Nâng Kiểu Cầu) - Thông tư 54/2016/TT-BLĐTBXH

 Phụ lục 02
 MẪU BIÊN BẢN KIỂM ĐỊNH KỸ THUẬT AN TOÀN THIẾT BỊ NÂNG KIỂU CẦU
 (Tên tổ chức KĐ) CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
 ------- Độc lập - Tự do - Hạnh phúc 
 ---------------
 .., ngày . tháng . năm ..
 BIÊN BẢN KIỂM ĐỊNH KỸ THUẬT AN TOÀN 
 (THIẾT BỊ NÂNG KIỂU CẦU)
 Số : .
 (Theo biên bản ghi chép hiện trường số: ..)
Chúng tôi gồm:
1. . . Số hiệu kiểm định viên: 
. . 
2. . . Số hiệu kiểm định viên: 
. . 
Thuộc tổ chức kiểm định: 
 . .
Số đăng ký chứng nhận của tổ chức kiểm định: 
 . .
Đã tiến hành kiểm định (Tên thiết bị): . 
 .
Tên tổ chức, cá nhân đề nghị: 
 .. .. .
Địa chỉ (trụ sở chính của cơ sở): 
 .
Địa chỉ (Vị trí) lắp đặt: . 
 .
Quy trình kiểm định, tiêu chuẩn áp dụng: 
 .
Chứng kiến kiểm định và thông qua biên bản: 
1 Chức vụ: 
2 Chức vụ: 
I- THÔNG SỐ CƠ BẢN CỦA THIẾT BỊ - Mã hiệu:............................................ - Vận tốc di chuyển xe con:......................m/ph
- Số chế tạo:......................................... - Vận tốc di chuyển thiết bị:......................m/ph
- Năm sản xuất: ................................... - Khẩu độ, công xôn:......................................m
- Nhà chế tạo: ...................................... - Độ cao nâng móc (chính, phụ) :.................. m
- Trọng tải thiết kế:........................... tấn - Trọng tải ở đầu tự do của công xôn:................... 
 tấn
- Vận tốc nâng/hạ:..............................m/ph - Công dụng: ..................................................
 II- HÌNH THỨC KIỂM ĐỊNH
 Lần đầu □ ; Định kỳ □ ; Bất thường □
Lý do trong trường hợp kiểm định bất thường: 
. . 
 III- NỘI DUNG KIỂM ĐỊNH:
A-Kiểm tra hồ sơ kỹ thuật: 
- Nhận xét : .......................
- Đánh giá kết quả:
 TT Hạng mục kiểm tra Đạt Không đạt Ghi chú
 1 Lý lịch 
B-Kiểm tra bên ngoài; thử không tải: 
- Nhận xét: ... 
- Đánh giá kết quả: 
 Không Ghi Không Ghi 
 TT Cơ cấu; bộ phận Đạt TT Cơ cấu; bộ phận Đạt
 đạt chú đạt chú
 1 Móc chính/móc 12 Cơ cấu nâng chính
 phụ
 2 Cụm puli 13 Cơ cấu nâng phụ
 3 Cáp nâng chính 14 Cơ cấu di chuyển xe 
 con
 4 Cáp nâng phụ 15 Cơ cấu di chuyển 
 máy trục 5 Phanh nâng 16 Kẹp ray
 chính
 6 Phanh nâng phụ 17 Còi (chuông)
 7 Phanh di chuyển 18 Thiết bị khống chế độ 
 xe con cao
 8 Đường ray, nền 19 Thiết bị khống chế di 
 ray chuyển xe con
 9 Kết cấu kim loại 20 Hệ thống điện
 dầm chính; liên 
 kết với công 
 trình
 10 Khung máy trục 21 Hệ thống điều khiển
 11 Phanh di chuyển 22 Thiết bị khống chế di 
 máy trục chuyển máy trục
C-Thử tải: (thiết kế/sử dụng)
- Nhận 
xét: .......................
- Đánh giá kết quả:
 Trọng tải 
 Vị trí treo tải Tải thử tĩnh 
 TT Đạt Không đạt tương ứng Tải thử động (tấn)
 và kết quả thử (tấn)
 (tấn)
 1 Giữa khẩu độ
 2 Đầu tự do của 
 công xôn
 3 Độ ổn định
 Không Ghi Không Ghi 
 TT Đánh giá kết quả Đạt TT Đánh giá kết quả Đạt
 đạt chú đạt chú
 1 Kết cấu kim loại 5 Phanh nâng tải
 2 Hệ thống điều 6 Phanh di chuyển xe 
 khiển con 3 Thiết bị chống quá 7 Phanh di chuyển 
 tải máy trục
 4 Cáp nâng tải
 IV- KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ
1. Thiết bị được kiểm định có kết quả: Đạt □ Không đạt □
Đủ điều kiện hoạt động với trọng tải lớn nhất là: ........... tấn.
2. Đã được dán tem kiểm định số:.............. Tại vị trí:................
3. Các kiến nghị: .. .. .. .. .. .. .. ..
Thời hạn thực hiện kiến nghị: .. ..
 V- THỜI HẠN KIỂM ĐỊNH
Thời gian kiểm định lần sau: ngày tháng năm
Lý do rút ngắn thời hạn kiểm định (nếu có):
Biên bản đã được thông qua ngày .. tháng năm
Tại: . 
Biên bản được lập thành . bản, mỗi bên giữ bản.
 CƠ SỞ SỬ DỤNG NGƯỜI CHỨNG KIẾN KIỂM ĐỊNH VIÊN
 (Ký tên và đóng dấu) (Ký, ghi rõ họ và tên) (Ký, ghi rõ họ và tên)
 (Cam kết thực hiện đầy đủ, đúng 
 hạn các kiến nghị)