Biên bản làm việc (giám định chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế) - Mẫu số 04-BH - Thông tư 12-2026-TT-BTC

 Mẫu số 04/BH
 CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
 Độc lập - Tự do - Hạnh phúc 
 ---------------
 BIÊN BẢN LÀM VIỆC
 Số: .............../BB
Hôm nay, hồi.... giờ.... phút ngày .../..../..............., tại: ......................................................
Chúng tôi gồm:
Cơ quan bảo hiểm xã hội: ................................................................................................
- Ông (Bà) ...................................................... Chức vụ: .....................................................
- Ông (Bà) ...................................................... Chức vụ: .....................................................
Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh (đơn vị/ khoa/ phòng): ...................................................
- Ông (Bà) ...................................................... Chức vụ: .....................................................
- Ông (Bà) ...................................................... Chức vụ: .....................................................
Căn cứ Thông báo số .... ngày .../.../.... của Bảo hiểm xã hội .............. về việc giám định 
chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế tháng/quý.... năm ................, hai bên lập 
biên bản ghi nhận nội dung, kết quả làm việc như sau:
1. Nội dung, kết quả làm việc
...........................................................................................................................................
Ghi đầy đủ nội dung làm việc, ý kiến của các thành viên tham dự; xác định cụ thể chi phí 
đề nghị quỹ bảo hiểm y tế thanh toán; chi phí không đủ điều kiện đề nghị quỹ bảo hiểm y 
tế thanh toán và căn cứ; lý do; chi phí cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đề nghị cấp có thẩm 
quyền xem xét giải quyết và căn cứ, lý do.
2. Hồ sơ, tài liệu liên quan
............................................................................................................................................. Liệt kê các hồ sơ, tài liệu kèm theo trong quá trình thực hiện; file dữ liệu đã cung cấp 
trực tiếp cho cơ sở khám bệnh, chữa bệnh (nếu có) gồm tên file, hình thức cung cấp, ngày 
cung cấp, thông tin người gửi và người nhận.
Buổi làm việc kết thúc vào hồi... giờ... phút ngày .../...../.......................... 
Biên bản được lập thành 02 bản có nội dung và giá trị pháp lý như nhau, mỗi bên giữ 01 
bản./.
 CƠ QUAN BẢO HIỂM XÃ HỘI CƠ SỞ KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH
 (Ký, ghi rõ họ tên) (ĐƠN VỊ, KHOA, PHÒNG)
 (Ký, ghi rõ họ tên)