Biên bản làm việc phổ biến

CƠ QUAN (1)
-------
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
Số: .../BB-LV
BIÊN BẢN LÀM VIỆC*
Hôm nay, hồi .... giờ .... phút, ngày ././.., tại (2) 
..
Chúng tôi gồm:
1. Người có thẩm quyền lập biên bản:
Họ và tên:  Chức vụ: .
Cơ quan: .
2. Người chứng kiến (nếu có):
Họ và tên:  Nghề nghiệp: .
Địa chỉ: 
3. (*)bị thiệt hại (nếu có): (3)..
4. (*)có liên quan trực tiếp đến vụ việc:
(*) . Giới tính: .
Ngày, tháng, năm sinh: ..../.../.. Quốc tịch: 
Nghề nghiệp: .
Nơi ở hiện tại: 
..
Số định danh cá nhân/CMND/Hộ chiếu: ..;
ngày cấp: ././..; nơi cấp: ...
(*): 
Địa chỉ trụ sở chính: ..
Mã số doanh nghiệp: .
Số GCN đăng ký đầu tư/doanh nghiệp hoặc GP thành lập/đăng ký hoạt động: ; ngày cấp: ././.. nơi cấp: 
Người đại diện theo pháp luật: (4)  Giới tính: ..
Chức danh:(5) ...
Tiến hành lập biên bản làm việc đối với (*) có liên quan trực tiếp đến vụ việc:
1. Thời gian xảy ra vụ việc: .
2. Địa điểm xảy ra vụ việc: ..
3. Diễn biến của vụ việc:
4. Hiện trường:
5. Thiệt hại (nếu có):
6. Ý kiến trình bày của (*)bị thiệt hại (nếu có):
7. Lời khai của (*)có liên quan trực tiếp đến vụ việc:
8. Ý kiến trình bày của người chứng kiến (nếu có):
9. Các biện pháp xử lý và ngăn chặn hậu quả do sự việc gây ra (nếu có):
10. (*)có liên quan đến vụ việc (nếu có):
Biên bản lập xong hồi .... giờ .... phút, ngày ././.., gồm .... tờ, được lập thành.... bản có nội dung và giá trị như nhau; đã đọc lại cho những người có tên nêu trên cùng nghe, công nhận là đúng và cùng ký tên dưới đây; giao cho ông (bà) (6)  là (*) có liên quan trực tiếp đến vụ việc 01 bản, 01 bản lưu hồ sơ.
Lý do ông (bà) (6)  là (*) có liên quan trực tiếp đến vụ việc không ký biên bản: 
CÁ NHÂN/NGƯỜI ĐẠI DIỆN
CỦA TỔ CHỨC CÓ LIÊN QUAN ĐẾN VỤ VIỆC
(Ký, ghi rõ họ và tên)
NGƯỜI LẬP BIÊN BẢN
(Ký, ghi rõ chức vụ, họ và tên)
CÁ NHÂN/NGƯỜI ĐẠI DIỆN
TỔ CHỨC BỊ THIỆT HẠI
(Ký, ghi rõ họ và tên)
NGƯỜI CHỨNG KIẾN
(Ký, ghi rõ họ và tên)
(**) Biên bản đã giao trực tiếp cho (*) có liên quan trực tiếp đến vụ việc vào hồi.... giờ .... phút, ngày ././
NGƯỜI NHẬN BIÊN BẢN
(Ký, ghi rõ họ và tên)