Biên bản Tai nạn rủi ro nghề nghiệp -Quyết định 24/2023/QĐ-TTg

 Mẫu số 03
 CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM 
 Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
 ---------------
 BIÊN BẢN
 Tai nạn rủi ro nghề nghiệp
Họ, chữ đệm và tên khai sinh: 
Số định danh cá nhân: 
 .
Nơi thường trú: 
 .
Hoàn cảnh xảy ra tai nạn1: 
 ..
Thông tin về tình trạng phơi nhiễm2: 
 ..
Thông tin về nguồn gây phơi nhiễm3: 
Đã xử trí như thế nào4: 
Tình trạng sức khỏe của người bị tai nạn: 
 .5 ......, ngày tháng . năm 
 NGƯỜI BỊ TAI NẠN NGƯỜI CHỨNG KIẾN QUYỀN HẠN, CHỨC VỤ 
 (nếu có) CỦA NGƯỜI KÝ
 (Chữ ký của người có thẩm 
 (Chữ ký) quyền, dấu/chữ ký số của cơ 
 (Chữ ký) quan, tổ chức) Họ và tên Họ và tên Họ và tên
Ghi chú:
1 Mô tả hoàn cảnh xảy ra tai nạn.
2 Mô tả chi tiết tình trạng phơi nhiễm do máu, chế phẩm máu hoặc dịch cơ thể người nhiễm HIV 
tiếp xúc trực tiếp với niêm mạc hoặc vùng da bị tổn thương.
3 Ghi rõ nguồn gây phơi nhiễm với HIV.
4 Ghi rõ các xử trí sau khi bị tai nạn.
5 Địa danh.