Biên bản tạm giữ tang vật, phương tiện vi phạm hành chính trong lĩnh vực giao thông đường bộ đơn giản

..
..
_______
Số: ........ /BB-TGTVPT
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
________________________________________
Quyển số: ...
BIÊN BẢN TẠM GIỮ TANG VẬT, PHƯƠNG TIỆN VI PHẠM HÀNH CHÍNH
Trong lĩnh vực giao thông đường bộ
__________
Căn cứ Pháp lệnh Xử lý vi phạm hành chính ngày 02 tháng 7 năm 2002;
Căn cứ Quyết định tạm giữ tang vật, phương tiện VPHC số . ngày ././
Hôm nay, hồi . giờ . ngày . tháng . năm  tại ............
Tôi: . Cấp bậc, chức vụ: ..............
Đơn vị: ....
Lập biên bản tạm giữ tang vật, phương tiện vi phạm hành chính đối với:
Ông (bà)/tổ chức: .............
Sinh ngày: ..... /... /...... Nghề nghiệp (lĩnh vực hoạt động): 
Số CMND hoặc HC/Quyết định thành lập hoặc ĐKKD: ....
Ngày cấp: ../.../ Nơi cấp: ......
Nơi cư trú (hoặc địa chỉ của tổ chức): .........................
Số lượng và tình trạng tang vật, phương tiện tạm giữ
..........
.......
...........
...........
.......
Biên bản này đã đọc lại cho những người có tên nêu trên nghe, không ai có ý kiến gì khác và cùng ký tên dưới đây. Biên bản được lập thành 03 bản, có nội dung và giá trị như nhau, 01 bản giao cho người vi phạm hoặc đại diện tổ chức vi phạm, 01 bản giao cho người bảo quản hoặc đại diện tổ chức bảo quản, 01 bản lưu hồ sơ cơ quan xử lý vi phạm hành chính./.
Người (hoặc đại diện tổ chức) vi phạm
(Ký, ghi rõ họ tên)
Người lập biên bản ([39])
(Ký, ghi rõ họ tên)