Biên bản ghi nhận ý kiến của người khởi kiện người yêu cầu về việc lựa chọn hòa giải lựa chọn hòa giải viên

ỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do- Hạnh phúc
 BIÊN BẢN
GHI NHẬN Ý KIẾN CỦA NGƯỜI KHỞI KIỆN, NGƯỜI YÊU CẦU
VỀ VIỆC LỰA CHỌN HÒA GIẢI, LỰA CHỌN HÒA GIẢI VIÊN
Hồigiờphút ngày..thángnăm 2022.
Tại Tòa án nhân dân (1)..
Người ghi nhận ý kiếnđã tiến hành ghi nhận ý kiến của ông (bà) (2)
Địa chỉ
Là người khởi kiện/ người yêu cầu trong vụ việc (3)..
Ý kiến của người khởi kiện/ người yêu cầu như sau:
Lựa chọn hòa giải:             Đồng ý                                   Không đồng ý
Lựa chọn Hòa giải viên:     Có                                          Không
Hòa giải viên được lựa chọn (4)..
Địa chỉ: 
Thuộc danh sách Hòa giải viên của Tòa án nhân dân (5)..
Biên bản này được lập thành hai bản, một bản giao cho người khởi kiện, người yêu cầu và một bản lưu hồ sơ vụ việc. Biên bản đã được đọc lại cho người khởi kiện/ người yêu cầu nghe và họ không có ý kiến gì khác.
NGƯỜI KHỞI KIỆN/ NGƯỜI YÊU CẦU
(Ký tên, ghi rõ họ tên hoặc điểm chỉ)
NGƯỜI GHI NHẬN Ý KIẾN
(Ký tên, ghi rõ họ tên hoặc điểm chỉ)
Hướng dẫn điền biên bản:
(1) Ghi đầy đủ họ, tên, chức vụ của người ghi nhận ý kiến và địa chỉ của Tòa án nơi ghi nhận ý kiến
(2) Ghi đầy đủ họ, tên, chức vụ và địa chỉ nơi cư trú hoặc nơi làm việc của người trình bày ý kiến.
(3) Ghi quan hệ tranh chấp/yêu cầu mà người khởi kiện/người yêu cầu đề nghị giải quyết.
(4) và (5) Ghi thông tin mục này khi người khởi kiện, người yêu cầu có sự lựa chọn Hòa giải viên.