Biên bản xác minh thực địa (Gồm cả đơn xin và quyết định về việc chuyển mục đích sử dụng đất)

Mẫu số 01. Đơn xin phép chuyển mục đích sử dụng đất
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
------------------------
..., ngày..... tháng .....năm ....
ĐƠN XIN PHÉP CHUYỂN MỤC ĐÍCH SỬ DỤNG ĐẤT
Kính gửi: Ủy ban nhân dân 1 ...................
1. Người xin phép chuyển mục đích sử dụng đất 2...
2. Địa chỉ:................................................................................................
3. Địa chỉ liên hệ:..................................................................................
.
4. Địa điểm khu đất:......................................................................................
5. Diện tích (m2):..........................................................................................
6. Để sử dụng vào mục đích: ..............................................................................
7. Thời hạn sử dụng:............
8. Cam kết sử dụng đất đúng mục đích, chấp hành đúng các quy định của pháp luật đất đai, nộp tiền sử dụng đất/ tiền thuê đất (nếu có) đầy đủ, đúng hạn;
Các cam kết khác (nếu có) .................................................................................
..................................................................................................................................
 Ý kiến của UBND cấp xã
(Ký và đóng dấu)
Người làm đơn
(Ký và ghi rõ họ tên)
-------------------------------
1 Ghi rõ tên UBND cấp có thẩm quyền giao đất, cho thuê đất, cho phép chuyển mục đích sử dụng đất
2 Ghi rõ họ, tên cá nhân, hộ gia đình xin chuyển mục đích sử dụng đất; ghi thông tin về cá nhân (số, ngày/tháng/năm, cơ quan cấp Chứng minh nhân dân hoặc Hộ chiếu); ghi thông tin về tổ chức (Quyết định thành lập cơ quan, tổ chức sự nghiệp/văn bản công nhận tổ chức tôn giáo/đăng ký kinh doanh/Giấy chứng nhận đầu tư đối với doanh nghiệp/tổ chức kinh tế)
3 Trường hợp đã được cấp giấy chứng nhận đầu tư hoặc văn bản chấp thuận đầu tư thì ghi rõ mục đích sử dụng đất để thực hiện dự án đầu tư theo giấy chứng nhận đầu tư hoặc cấp văn bản chấp thuận đầu tư.
Mẫu số 02. Biên bản xác minh thực địa
CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
BIÊN BẢN XÁC MINH THỰC ĐỊA
Thửa đất xin chuyển mục đích sử dụng từ đất vườn, ao trong khu dân cư 
sang đất ở
Căn cứ hồ sơ xin chuyển mục đích sử dụng đất của ông/bà: ............................
Địa chỉ thường trú: ........................................................................................... .......................................................................................................................... 
do Bộ phận "một cửa" của UBND phường, xã, thị trấn .................................... nhận được vào ngày .........../........../.............;
Hôm nay, ngày ......../......../............., vào lúc ............. giờ ............. phút, tại ...........................................................................
I. Thành phần tham gia kiểm tra gồm có: 
UBND phường, xã ................................................................
- Ông (bà): .......... ............................ .............................................................. Chủ tịch UBND;
- Ông (bà): .................... ................................................................................ Cán bộ địa chính;
- Ông (bà): . ....................... ............................ ............................................................. ..................................................................................................................................... 
 2. Chủ sử dụng đất:........................................................................... ...............................................................................................................................................................
 3. Các thành phần khác có liên quan:
- Ông (bà): ............. ....................... ............................ ............................................................. ..................................................................................................................................... 
- Ông (bà): ....... ....................... ............................ ............................................................. ..................................................................................................................................... 
- Ông (bà): ............. ....................... ............................ ............................................................. ..................................................................................................................................... 
 Đã kiểm tra thực địa và các nội dung có liên quan đến thửa đất xin chuyển mục đích sử dụng từ đất vườn, ao trong khu dân cư thành đất ở.
II. Kết quả kiểm tra như sau:
1. Thông tin về thửa đất xin chuyển mục đích sử dụng đất:
- Thửa số:......... Tờ bản đồ số:........... Diện tích:...........m2 (Đất ở..............m2; Đất vườn:..............m2).
- Đã được UBND................................ cấp GCN QSD đất số: ...................................... ngày ....../..../........., 
- Thửa đất có tranh chấp, khiếu nại hay bị kê biên thi hành án không? ...........................................
....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
2. Mô tả hiện trạng sử dụng đất (Kích thước, diện tích thửa đất có đúng với GCN không? Việc tách thửa có ảnh hưởng đến các công trình nhà cửa của chủ sử dụng đất không?...)
..................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
3. Kiểm tra việc tách thửa, chuyển mục đích có phù hợp với các quy hoạch đã được cấp có thẩm quyền phê duyệt không (như: quy hoạch hệ thống giao thông, thủy lợi, chỉ giới đường đỏ, các dự án đầu tư phát triển kinh tế,...?): ........................................... ............................................................................... ..............................................................................................
.................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................................................................................ 
1. Về hồ sơ xin tách thửa, CMĐSD đất của Ông(bà)........................................,gồm có:
- Đơn xin tách thửa, đề ngày...............tháng.................năm................;
- Đơn xin chuyển mục đích sử dụng đất, đề ngày............tháng............năm...............;
- Giấy chứng nhận QSD đất mã số :..............................do UBND.........................................
cấp ngày.........................................hoặc một trong các loại giấy tờ về QSD đất quy định tại khoản 1, 2 và 5 Điều 50 Luật Đất đai năm 2003........................................................
.............................................................................................................
.............................................................................................................
.............................................................................................................
2. Về thửa đất xin tách thửa, chuyển mục đích SD đất :
2.1. §Þa chØ:
T¹i khèi (xãm).....................................ph­êng (x·)...............................................................
2.2. B¶n ®å C«ng nghÖ sè (®o n¨m 1999 – 2001): 
Thöa ®Êt sè................., tê b¶n sè..............., diÖn tÝch.....................m2;
3. S¬ ®å t¸ch thöa, hîp thöa, chuyÓn môc ®Ých sö dông ®Êt
(Yêu cầu thể hiện chi tiết lên Sơ đồ này về các nội dung: kích thước, diện tích xin tách thửa, hợp thửa, chuyển mục đích sử dụng đất; hiện trạng sử dụng đất, các quy hoạch liên quan trực tiếp đến thửa đất;,...)
PHẦN HÌNH VẼ
NỘI DUNG MÔ TẢ
 B
5. Kết luận:
Thửa đất nêu trên có đủ điều kiện để tách thửa, hợp thửa, chuyển mục đích sử dụng sang đất ở theo quy định không?
 ................................ ............................................................................................................................................................
6. Đề nghị:........................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................................................
 Biên bản được lập xong vào hồi ......................giờ ................phút cùng ngày, đã thông qua cho các thành viên tham gia cùng nghe và thống nhất ký tên dưới đây./.
 UBND PHƯỜNG (XÃ, TT) ...................................................
 Chủ sử dụng đất Cán bộ địa chính Chủ tịch
CÁC THÀNH PHẦN KHÁC CÓ THAM GIA KIỂM TRA
 Mẫu số 03. Quyết định cho phép chuyển mục đích sử dụng đất
ỦY BAN NHÂN DÂN ...
-------
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc 
---------------
Số: ....
..., ngày..... tháng .....năm ....
QUYẾT ĐỊNH
Về việc cho phép chuyển mục đích sử dụng đất
UỶ BAN NHÂN DÂN .
Căn cứ Luật Tổ chức Hội đồng nhân dân và Ủy ban nhân dân ngày tháng năm ; 
Căn cứ Luật Đất đai ngày 29 tháng 11 năm 2013;
Căn cứ Nghị định số 43/2014/NĐ-CP ngày 15 tháng 5 năm 2014 của Chính phủ quy định chi tiết thi hành một số điều của Luật Đất đai;
Căn cứ Thông tư số 30/2014/TT-BTNMT ngày 02 tháng 6 năm 2014 của Bộ trưởng Bộ Tài nguyên và Môi trường quy định về hồ sơ giao đất, cho thuê đất, chuyển mục đích sử dụng đất, thu hồi đất;
Căn cứ Kế hoạch sử dụng đất hàng năm của được phê duyệt tại Quyết định số .. của Ủy ban nhân dân ;
Xét đề nghị của Phòng Tài nguyên và Môi trường tại Tờ trình số ... ngày  tháng  năm
QUYẾT ĐỊNH:
Điều 1. Cho phép  (ghi tên và địa chỉ của người được giao đất)  được chuyển mục đích sử dụng đất tại xã/phường/thị trấn ..., huyện/thành phố., tỉnh Hà Nam để sử dụng vào mục đích đất ở.
Vị trí, ranh giới khu đất được xác định theo tờ trích lục bản đồ địa chính (hoặc tờ trích đo địa chính) số ..., tỷ lệ ... do ... lập ngày  tháng  năm ...và đã được ... thẩm định.
Thời hạn sử dụng đất:............................................
Giá đất tính tiền sử dụng đất/tiền thuê đất phải nộp:1 
Hạn chế trong việc sử dụng đất sau khi chuyển mục đích sử dụng đất ...
Điều 2: Giao.có trách nhiệm tổ chức thực hiện các công việc sau đây:
1. Hướng dẫn..người sử dụng đất thực hiện nghĩa vụ tài chính theo quy định;
2. Xác định cụ thể mốc giới và giao đất trên thực địa;
3. Trao Giấy chứng nhận quyền sử dụng đất cho người sử dụng đất đã hoàn thành nghĩa vụ tài chính theo quy định;
4. Chỉnh lý hồ sơ địa chính.
Điều 3: Quyết định này có hiệu lực kể từ ngàytháng năm
Chánh Văn phòng Ủy ban nhân dân ., ... và người được sử dụng đất có tên tại Điều 1 chịu trách nhiệm thi hành Quyết định này./.
 Nơi nhận
TM. ỦY BAN NHÂN DÂN
CHỦ TỊCH
(Ký, ghi rõ họ tên và đóng dấu)
 ---------------------------------
1 Ghi: Đối với trường hợp không ban hành riêng quyết định phê duyệt giá đất cụ thể.