Biên bản Thanh lý Hợp đồng Ủy quyền thu BHXH, BHYT - Quyết định 1155/QĐ-BHXH

 Mẫu số 06-UQ
 (Ban hành theo Quyết định số 1155/QĐ-BHXH ngày 12/5/2022 của BHXH Việt Nam)
 CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
 Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
 ---------------
 BIÊN BẢN
 THANH LÝ HỢP ĐỒNG ỦY QUYỀN THU BHXH, BHYT
 (Số: ......./TLHĐ)
- Căn cứ Hợp đồng ủy quyền thu BHXH, BHYT số: ...../HĐ/20...., ngày ... tháng ... năm 20... 
giữa BHXH .............. và ...(Tổ chức) .................;
- Sau khi xem xét .................................................................................................................
- Hôm nay, ngày .... tháng .... năm ....Chúng tôi gồm:
Bên A: Cơ quan Bảo hiểm xã hội .....................................................................................
- Địa chỉ: ...............................................................................................................................
- Điện thoại: ..........................................................................................................................
- Đại diện: Ông/bà: ......................................................... Chức vụ: .....................................
Bên B: Tổ chức ..................................................................................................................
- Địa chỉ: ...............................................................................................................................
- Điện thoại: ..........................................................................................................................
- Đại diện: Ông/bà: ...............................................................................................................
Tiến hành ký Biên bản thanh lý hợp đồng với nội dung như sau:
1. Thanh lý Hợp đồng ủy quyền thu BHXH, BHYT số: ....../HĐ/20... ký 
ngày ........ tháng ........ năm ............ giữa hai bên.
2. Kể từ thời điểm lập Biên bản này, hai bên xác nhận đã hoàn tất và thanh toán đầy đủ mọi 
quyền lợi, nghĩa vụ như đã thỏa thuận trong hợp đồng số: ....../HĐ/20....
3. Bên B cam kết, đã chuyển đầy đủ sổ BHXH, Thẻ BHYT cho người tham gia; đã nộp đủ số 
tiền thu được, hoàn trả Biên lai thu tiền còn lại (nếu có), Thẻ nhân viên thu BHXH, BHYT cho 
cơ quan BHXH. Sau 05 ngày làm việc kể từ khi ký biên bản thanh lý Hợp đồng ủy quyền thu 
BHXH, BHYT này, nếu còn có khiếu kiện về các vấn đề trên Bên B phải có trách nhiệm giải 
quyết.
4. Biên bản này có hiệu lực từ ngày ký, được lập thành 02 bản có giá trị pháp lý như nhau mỗi 
bên giữ 01 bản. ĐẠI DIỆN BÊN A ĐẠI DIỆN BÊN B
(Ký, ghi rõ họ tên, đóng dấu) (Ký, ghi rõ họ tên, đóng dấu)