Biên bản thỏa thuận bồi thường hư hỏng đồ đạc

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
                        , ngày   tháng   năm 
BIÊN BẢN THỎA THUẬN BỒI THƯỜNG HƯ HỎNG ĐỒ ĐẠC
(Về việc: Bồi thường hư hỏng đồ đạc)
            Hôm nay, hồi ngày tháng năm tại
Chúng tôi gồm:
– Tôi: Nguyễn Văn A
Ngày sinh:
Số điện thoại:
CCCD số cấp ngày tại
Chỗ ở hiện nay:
– Những người làm việc với tôi:
+ Ông Nguyễn Văn B
Ngày sinh:
Số điện thoại:
CCCD số cấp ngày tại
Chỗ ở hiện nay:
            + Bà Nguyễn Thị C
+ 
– Những người khác:
+ Ông CCCD số cấp ngày tại
+
Nội dung làm việc:
Vào hồi ngày tháng năm chiếc xe mang biển kiểm soát do bà Nguyễn Thị C điều khiển và ông Nguyễn Văn B là chủ sở hữu ngồi bên ghế phụ bị mất lái đâm vào nhà tôi tại số làm hư hỏng nhiều đồ đạc gây thiệt hài lớn. Khi xảy ra sự việc, ông đã chứng kiến toàn bộ.
Qua làm việc, chúng tôi thống nhất các điều khoản bồi thường hư hỏng đồ đạc như sau:
Ông Nguyễn Văn B bồi thường cho tôi khoản tiền thanh toán trong thời gian qua hình thức
Bà Nguyễn Thị C bồi thường cho tôi khoản tiền thanh toán trong thời gian qua hình thức
Biên bản này gồm trang, có hiệu lực kể từ ngày ký và được lập thành bản có giá trị như nhau, mỗi bên giữ 01 bản làm căn cứ thực hiện.
Người lập                             Người làm việc với tôi                              Người xác nhận
(ký, ghi rõ họ tên)                                 (ký, ghi rõ họ tên)                      (Nêu ý kiến, ký, ghi rõ họ tên)