Biên bản thương lượng việc bồi thường thiệt hại - Thông tư liên tịch 05/2012/TTLT-VKSNDTC-TANDTC-BCA-BTP-BQP-BTC-BNNPTNT

 Mẫu số 02a. Ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số 05/2012/TTLT-VKSNDTC-TANDTC-
 BCA-BTP-BQP-BTC-BNN&PTNT ngày 02 tháng 11 năm 2012 hướng dẫn thực hiện trách 
 nhiệm bồi thường của Nhà nước trong hoạt động tố tụng hình sự
 CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
 Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
 -----------------------------------
 BIÊN BẢN THƯƠNG LƯỢNG VIỆC BỒI THƯỜNG THIỆT HẠI
 Hôm nay, ngày........... tháng........... năm........., tại trụ sở Cơ quan:...........................
 Chúng tôi gồm có:
 I. Cơ quan có trách nhiệm bồi thường
 - Ông (Bà)................................ Chức vụ:.............................. làm đại diện
 - Ông (Bà)................................ Chức vụ:..............................
 II. Người yêu cầu bồi thường
 Ông (Bà):......................................................................................................................
 Số chứng minh thư nhân dân:........................... do Công an....................... cấp ngày.............. 
 tháng............ năm...........
 Địa chỉ:..........................................................................................................................
 Số điện thoại:................................................................................................................
 Là đại diện của ông (bà):......................... (trong trường hợp người bị thiệt hại có người đại diện 
 thực hiện quyền yêu cầu bồi thường).
 Có sự tham gia của ông (bà).............................. là người tiến hành tố tụng hình sự gây ra thiệt hại 
 (nếu có).
 Đã cùng nhau tiến hành thương lượng bồi thường thiệt hại trên cơ sở Quyết định (Bản án) 
 số.............. ngày........ tháng........ năm..... của Cơ quan............. xác định người bị thiệt hại thuộc 
 trường hợp được bồi thường, Đơn yêu cầu bồi thường thiệt hại của Ông (Bà).............................. 
 kèm theo hóa đơn, chứng từ, tài liệu chứng minh các khoản thiệt hại đề nghị bồi thường và các 
 quy định pháp luật hiện hành có liên quan.
 Nội dung thương lượng cụ thể như sau:
 NỘI DUNG ĐƠN ĐỀ NGHỊ BỒI NỘI DUNG THƯƠNG LƯỢNG CÁC GHI 
 THƯỜNG BỒI THƯỜNG KHOẢN CHÚ
 THƯƠNG 
STT Các khoản chi phí đề Số tiền Những Những khoản chi phí LƯỢNG 
 nghị bồi thường thiệt khoản chi không có hóa đơn THÀNH
 hại phí có hóa chứng từ, tài liệu 
 đơn, chứng chứng minh
 từ, tài liệu 
 chứng Căn cứ quy Căn cứ 
 minh định, chế độ, khác
 tiêu chuẩn, 
 1 định mức 
 của Nhà 
 nước
 1 2 3 4 5 6 7 8
 Thiệt hại do tổn thất 
 I
 về tinh thần
 Số ngày bị tạm giữ, tạm 
 giam, chấp hành HP tù 
 (từ ngày... đến 
 1 ngày...):...... ngày
 Số tiền bồi thường: 
 3 x (lương tối thiểu) x 
 ... (ngày)
 Số ngày tại ngoại (từ 
 ngày.... đến 
 ngày......):....... ngày
 2
 Số tiền bồi thường:
 1 x (lương tối thiểu) x .... (đồng)
 ... (ngày)
 Trường hợp sức khỏe bị 
 xâm phạm
 3
 Mức độ SK bị tổn .... (đồng)
 hại:.....
 Số tiền bồi thường:
 Thiệt hại do tổn hại về 
II
 sức khỏe
 Chi phí cứu chữa, bồi 
 dưỡng, phục hồi sức 
 khỏe và chức năng bị 
 mất, bị giảm sút, bao .... (đồng)
 gồm: .... (đồng)
 - Tiền thuốc: .... (đồng)
 - Tiền viện phí: .... (đồng)
 - Tiền chi phí khác:
 - Cộng
 2 Thu nhập thực tế bị mất .... (đồng) 
 2
 hoặc bị giảm sút
 Chi phí hợp lý và thu 
 nhập thực tế bị mất của 
 .... (đồng)
 3 người chăm sóc người 
 bị thiệt hại trong thời 
 gian điều trị
 Trường hợp người bị 
 thiệt hại mất khả năng 
 lao động
 .... (đồng)
 - Chi phí hợp lý cho 
 người thường xuyên 
 chăm sóc người bị thiệt .... (đồng)
 hại:
 - Tiền cấp dưỡng:
 4 .... (đồng)
 + Tiền cấp dưỡng cho 
 ông, bà, cha, mẹ: .... (đồng)
 + Tiền cấp dưỡng cho .... (đồng)
 con đẻ, con nuôi:
 + Tiền cấp dưỡng cho 
 anh, chị, em:
 + Cộng:
 Thu nhập thực tế bị 
III
 mất hoặc bị giảm sút
 Thiệt hại do tài sản bị 
IV thu giữ, tạm giữ, kê 
 biên, tịch thu:
 Về tài sản: 
 - Tên tài 
 sản:.....................
 - Đặc điểm của tài sản 
 1 (hình dáng, màu sắc, 
 kích thước, công dụng, 
 năm sản xuất, xuất xứ .... (đồng)
 tài sản, nơi mua tài 
 sản):.... 
 - Tình trạng tài .... (đồng)
 3 sản:........... 
 - Giá trị tài sản khi .... (đồng)
 mua:
 - Giá trị tài sản khi bị 
 xâm phạm:
 - Cơ quan ra quyết định 
 thu giữ, tạm giữ, kê 
 biên, tịch thu tài 
 sản:..................
 - Mức yêu cầu bồi 
 thường:
 Về thiệt hại do không 
 sử dụng khai thác tài 
 2
 sản: .... (đồng)
 Thiệt hại thực tế:
 Chi phí bảo quản tài 
 sản, ngăn chặn thiệt hại 
 3
 tài sản: .... (đồng)
 Chi phí thực tế:............
 Thiệt hại khác: 
 - Khoản tiền bị tịch thu, 
V thi hành án, khoản tiền .... (đồng)
 đặt cọc:
 .... (đồng)
 - Khoản lãi tiền vay:
 Tổng cộng số tiền đề .... (đồng) 
VI
 nghị bồi thường:
* Nơi nhận tiền bồi thường (Kho bạc hoặc Cơ quan giải quyết bồi thường).
* Hình thức nhận tiền bồi thường (tiền mặt hoặc chuyển khoản):
1. Ý kiến của người yêu cầu bồi thường:..................................................................
...................................................................................................................................
2. Ý kiến của người thi hành công vụ gây ra thiệt hại:...............................................
...................................................................................................................................
3. Ý kiến của cơ quan có trách nhiệm bồi thường:....................................................
....................................................................................................................................
 4 Biên bản đã được đọc cho mọi người tham gia thương lượng cùng nghe. Chúng tôi thống nhất 
nội dung thương lượng thành ghi trong biên bản thương lượng này và cùng ký tên dưới đây:
 .............., ngày............. tháng.......... năm.............
 Người yêu cầu bồi thường Đại diện Cơ quan có trách nhiệm bồi thường
 (Ký và ghi rõ họ tên) (Ký và ghi rõ họ tên)
Nguồn: Thông tư liên tịch 05/2012/TTLT-VKSNDTC-TANDTC-BCA-BTP-BQP-BTC-
BNNPTNT
 5