Biên bản vi phạm hành chính

Mẫu biên bản số 01
TÊN CƠ QUAN CHỦ QUẢN
TÊN CƠ QUAN LẬP BIÊN BẢN1
-------
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc 
---------------
Số:.../BB-VPHC
...2, ngày ... tháng ... năm ...
BIÊN BẢN VI PHẠM HÀNH CHÍNH
Về ....................................................................3
Căn cứ 	4
Hôm nay, hồi ... giờ ... ngày ... tháng ... năm .........., tại 	
Chúng tôi gồm:5	 
Với sự chứng kiến của:6	 
Tiến hành lập biên bản vi phạm hành chính đối với:7
Ông (Bà)/Tổ chức: 	
Ngày ... tháng ... năm sinh ............ Quốc tịch: 	
Nghề nghiệp/lĩnh vực hoạt động: 	
Địa chỉ:	 
Giấy CMND hoặc hộ chiếu/Quyết định thành lập hoặc ĐKKD số: 	
Cấp ngày: ............................... Nơi cấp: 	
Đã có các hành vi vi phạm hành chính:8 	
Quy định tại9	 
Cá nhân/tổ chức bị thiệt hại:10	 
Ý kiến trình bày của cá nhân/đại diện tổ chức vi phạm:
Ý kiến trình bày của người chứng kiến:
Ý kiến trình bày của cá nhân/tổ chức bị thiệt hại:
Chúng tôi đã yêu cầu ông (bà)/tổ chức vi phạm chấm dứt ngay hành vi vi phạm.
Các biện pháp ngăn chặn vi phạm hành chính và bảo đảm xử lý vi phạm được áp dụng gồm:
Tang vật, phương tiện, giấy tờ bị tạm giữ gồm:11
Ngoài những tang vật, phương tiện vi phạm hành chính và các giấy tờ nêu trên, chúng tôi không tạm giữ thêm thứ gì khác.
Biên bản lập xong hồi giờ ... ngày ... tháng ... năm ..., gồm ... tờ, được lập thành ... bản có nội dung, giá trị như nhau; đã đọc lại cho những người có tên trên cùng nghe, công nhận là đúng và cùng ký tên dưới đây; giao cho cá nhân vi phạm/đại diện tổ chức vi phạm 01 bản.12
Lý do không ký biên bản: 	
Cá nhân/Tổ chức vi phạm gửi văn bản yêu cầu được giải trình đến ông/bà 13 ............................................. trước ngày ... tháng ... năm .......... để thực hiện quyền giải trình.
NGƯỜI HOẶC ĐẠI DIỆN
TỔ CHỨC VI PHẠM
(Ký, ghi rõ họ tên)
NGƯỜI CHỨNG KIẾN
(Ký, ghi rõ họ tên)
NGƯỜI LẬP BIÊN BẢN
(Ký, ghi rõ chức vụ, họ tên)
ĐẠI DIỆN CHÍNH QUYỀN
(Ký, ghi rõ chức vụ, họ tên) 
NGƯỜI BỊ THIỆT HẠI
(Ký, ghi rõ họ tên)
____________
1 Ghi tên theo hướng dẫn của Bộ Nội vụ về thể thức và kỹ thuật trình bày văn bản hành chính (lưu ý: riêng đối với văn bản của UBND cấp xã thì phải ghi rõ cấp tỉnh, cấp huyện; UBND cấp huyện thì phải ghi rõ cấp tỉnh).
2 Ghi địa danh theo hướng dẫn của Bộ Nội vụ về thể thức và kỹ thuật trình bày văn bản hành chính.
3 Ghi lĩnh vực vi phạm hành chính theo nghị định xử phạt vi phạm hành chính trong lĩnh vực cụ thể.
4 Ghi các căn cứ của việc lập biên bản (như: kết luận thanh tra, biên bản làm việc, kết quả ghi nhận của phương tiện, thiết bị kỹ thuật, nghiệp vụ được sử dụng để phát hiện vi phạm hành chính theo quy định tại Điều 64 Luật xử lý vi phạm hành chính... .).
5 Ghi họ tên, cấp bậc, chức vụ, đơn vị của người lập biên bản.
6 Ghi họ tên, nghề nghiệp, địa chỉ của người chứng kiến. Nếu có đại diện chính quyền ghi rõ họ tên, chức vụ.
7 Ghi họ tên người vi phạm hoặc họ tên, chức vụ của đại diện tổ chức vi phạm.
8 Ghi tóm tắt hành vi vi phạm (ngày, giờ, tháng, năm, địa điểm, xảy ra vi phạm, mô tả hành vi vi phạm; đối với vi phạm trên các vùng biển cần ghi rõ tên tàu, công suất máy chính, tổng dung tích/trọng tải toàn phần, tọa độ, hành trình).
9 Ghi điểm, khoản, điều của nghị định quy định về xử phạt vi phạm hành chính.
10 Nếu là tổ chức ghi họ tên, chức vụ người đại diện cho tổ chức bị thiệt hại.
11 Ghi rõ tên, số lượng, trọng lượng, đặc điểm, tình trạng, nhãn hiệu, xuất xứ, chủng loại tang vật, phương tiện (nếu nhiều thì lập bản thống kê riêng).
12 Nếu cá nhân vi phạm là người chưa thành niên, gửi cho cha mẹ hoặc người giám hộ của người đó 01 bản.
13 Họ tên, chức vụ, đơn vị của người có thẩm quyền xử phạt vi phạm hành chính.