Biên bản vi phạm hành chính ngắn gọn

TÊN CƠ QUAN CHỦ QUẢN
TÊN CƠ QUAN LẬP BIÊN BẢN
————– CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM —————
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
Số:/BB-VPHC , ngày  tháng  năm 
BIÊN BẢN VI PHẠM HÀNH CHÍNH
Về ..
Căn cứ 
Hôm nay, hồi  giờ  ngày  tháng  năm ., tại 
Chúng tôi gồm: 
Với sự chứng kiến của: 
Tiến hành lập biên bản vi phạm hành chính đối với:
Ông (Bà)/Tổ chức: 
Ngày  tháng  năm sinh  Quốc tịch: 
Nghề nghiệp/lĩnh vực hoạt động: 
Địa chỉ: 
Giấy CMND hoặc hộ chiếu/Quyết định thành lập hoặc ĐKKD số: 
Cấp ngày: . Nơi cấp: 
Đã có các hành vi vi phạm hành chính: 
Quy định tại 
Cá nhân/tổ chức bị thiệt hại: 
Ý kiến trình bày của cá nhân/đại diện tổ chức vi phạm:
Ý kiến trình bày của người chứng kiến:
Ý kiến trình bày của cá nhân/tổ chức bị thiệt hại:
Chúng tôi đã yêu cầu ông (bà)/tổ chức vi phạm chấm dứt ngay hành vi vi phạm.
Các biện pháp ngăn chặn vi phạm hành chính và bảo đảm xử lý vi phạm được áp dụng gồm:
Tang vật, phương tiện, giấy tờ bị tạm giữ gồm:
Ngoài những tang vật, phương tiện vi phạm hành chính và các giấy tờ nêu trên, chúng tôi không tạm giữ thêm thứ gì khác.
Biên bản lập xong hồi giờ  ngày  tháng  năm , gồm  tờ, được lập thành  bản có nội dung, giá trị như nhau; đã đọc lại cho những người có tên trên cùng nghe, công nhận là đúng và cùng ký tên dưới đây; giao cho cá nhân vi phạm/đại diện tổ chức vi phạm 01 bản.
Lý do không ký biên bản: 
Cá nhân/Tổ chức vi phạm gửi văn bản yêu cầu được giải trình đến ông/bà 13  trước ngày  tháng  năm . để thực hiện quyền giải trình.
NGƯỜI HOẶC ĐẠI DIỆN
TỔ CHỨC VI PHẠM           NGƯỜI CHỨNG KIẾN           NGƯỜI LẬP BIÊN BẢN              
(Ký, ghi rõ họ tên)	(Ký, ghi rõ họ tên)	(Ký, ghi rõ họ tên)
 ĐẠI DIỆN CHÍNH QUYỀN      NGƯỜI BỊ THIỆT HẠI
 (Ký, ghi rõ họ tên)          (Ký, ghi rõ họ tên)