Biên bản vi phạm hành chính trong lĩnh vực giao thông đường bộ, đường sắt ngắn gọn

TÊN CƠ QUAN LẬP BIÊN BẢN
Số:....../BB-VPHC
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập  - Tự do - Hạnh phúc
BIÊN BẢN VI PHẠM HÀNH CHÍNH
Trong lĩnh vực giao thông đường bộ, đường sắt
Hôm nay, hồi ... giờ ..... phút, ngày ... tháng ... năm ...., tại ....... 
Chúng tôi gồm: 
1. Họ và tên :.......... Chức vụ :.................... 
2. Họ và tên :............ Chức vụ :.................... 
Với sự chứng kiến gồm có:
1. Họ và tên ............. Nghề nghiệp :........... 
   Địa chỉ thường trú (tạm trú) :.................. 
  Số CMND :....... Ngày cấp :../......./....  Nơi cấp :.... 
2. Họ và tên ........... Nghề nghiệp :.............. 
Địa chỉ thường trú (tạm trú) :..................... 
Số CMND :....... Ngày cấp :..../......../... Nơi cấp :...... 
Tiến hành lập biên bản VPHC trong lĩnh vực giao thông đường bộ đối với:
Ông (bà) tổ chức :........................................ 
Địa chỉ :....................................................... 
Nghề nghiệp (lĩnh vực hoạt động) :.............. Năm sinh :...... 
Số CMND hoặc hộ chiếu Quyết định thành lập hoặc ĐKKD :..... 
Ngày cấp :..../............/....... Nơi cấp:.......... 
Đã có các hành vi vi phạm hành chính như sau :..... 
......................................................................... 
......................................................................... 
CÁ NHÂN VI PHẠM HOẶC ĐẠI DIỆN TỔ CHỨC VI PHẠM 
(Ký tên, ghi rõ chức vụ, họ và tên)
 NGƯỜI LẬP BIÊN BẢN
(Ký, ghi rõ họ tên)
NGƯỜI CHỨNG KIẾN
(Ký, ghi rõ họ tên)
NGƯỜI CHỨNG KIẾN
(ký ghi tõ họ tên)
NGƯỜI BỊ THIỆT HẠI
(Ký, ghi rõ họ tên)